Strokovni članek avtorice prim. Andreje Tekauc Golob. Članek je napisan na temo pomena dojenja za nedonošenčke.
Izvleček
Uvod: Materino mleko je zaradi dokazanih prednosti za zdravje prepoznano kot primerno hranilo za vse otroke. Dojenje ima neposredne prednosti za otroka, kakor tudi dolgoročne pozitivne učinke.
Razprava: Nedonošenčki so raznolika skupina z zelo različnimi potrebami glede hranil in imunološke zaščite. Žensko mleko mater, ki so prezgodaj rodile, ima več beljakovin in večjo vsebnost mnogih bioaktivnih molekul v primerjavi z mlekom mater, ki so rodile ob roku. Materino mleko izboljša rast in nevrološki razvoj ter zmanjšuje tveganje za nastanek nekrozantnega enterokolitisa in pozne sepse in mora biti zaradi tega prva hrana nedonošenih otrok. Darovano mleko je koristen nadomestek za nedonošenčke mater, ki ne morejo proizvesti zadostne količine mleka.
Sklepi: Matere nedonošencev se srečujejo s številnimi ovirami in težavami, kar privede do tega, da so nedonošenčki manj pogosto dojeni kakor donošeni otroci. V neonatalnih intenzivnih negah je potrebno vložiti dodaten napor v izobraževanje, da lahko zadostimo specifičnim potrebam mater pri dojenju nedonošenčkov.
Ključne besede: Materino mleko, nedonošenček, dojenje, žensko mleko, laktacija
Uvod
Mnogi ljudje so prepričani, da je umetno mleko vsaj tako dobro kot žensko mleko, če ne boljše. Mnogi odrasli so bili hranjeni s formulo in delujejo zdravi. Če niso, jih v naši kulturi krivimo, da ne znajo poskrbeti za svoje zdravje. Dobivajo navodila, da se morajo več gibati, piti manj alkohola in več vode, izgubiti odvečno težo, ne uživati maščob in sladkorja.
Razvoj ploda je strogo programiran in je lahko prekinjen, če plod ne prejme ob pravem času določenih substanc od matere. Če je otrok rojen prezgodaj, je program razvoja nasilno prekinjen. Namesto kisika, ki ga prejme preko materine krvi, mora otrok razpreti pljuča, začeti dihati in izmenjevati pline preko dihalne membrane. Namesto pridobivanja hranil iz materine krvi, se mora njegovo telo naučiti, kako porabiti hranila iz infuzije ali na hitro razviti prebavni trakt. Vsi njegovi organi in organski sistemi so nezreli. Dozorevati morajo medtem, ko se uči sesanja, požiranja in dihanja. Pričakuje se, da bo rasel vsaj tako dobro kakor v maternici. Da bi bila prekinitev v razvoju čim manjša, morajo biti hranila naravna in vsestranska, kar zagotavlja le materino in deloma žensko mleko. Žensko mleko pomaga otroku pri dozorevanju, saj je specifično za človeka, ščiti pred okužbo, se dobro prebavlja in presnavlja ter je bioaktivno (1).
Razprava
Prematurno mleko
- Specifičnost: kolostrum ima pomembno vlogo pri hitri prilagoditvi na zunajmaternično življenje. Vsebuje ogromne količine imunoloških beljakovin, ki otroka ščitijo pred okužbo. Rastni dejavniki in hormoni ojačajo steno črevesja, da ni prepustna za patogene klice. S koristnimi bakterijami olajša razvoj primernega mikrobioma. Zaradi blagega odvajalnega učinka zmanjšuje resnost zlatenice pri nedonošenčku. Če otrok ne more biti hranjen s kolostrumom, se priporoča nega ustne votline z njim (2, 3).
- Zaščita pred okužbo: V mlezivu so dokazali višje koncentracije sekretornih protiteles IgA, laktoferina, mucina, živih celic, lizocima, interlevkina-10, trombocite aktivirajočega faktorja (angl. platelet-activating factor, PAF), acetilhidrolaze, dokozaheksanojske kisline in arahidonske kisline ter številnih protivnetnih snovi. Njihova koncentracija se s povečevanjem nosečnostne starosti zmanjšuje. Bakterijska, biokemijska in imunološka sestava mleziva in zrelega mleka mater izjemno nezrelih otrok je zanje posebej koristna. Bioaktivne molekule v ženskem mleku (ŽML) so pomembne sestavine prirojenega imunskega sistema. Razlike v vsebnosti citokinov, rastnih faktorjev in laktoferina v prema-turnem in zrelem mleku so najbolj izražene v kolostrumu in zgodnjem mleku in povečini zbledijo po 4 tednih (1).
- Prebavljanje: Požiranje in premikanje požiralnika so opazili že pri 11-tedenskem plodu. Sesanje opazujejo pri plodu od 18. do 24. tedna. Laktaza in črevesni encimi so prisotni v 24. tednu, lipaza pa v 26. tednu. Požiralni refleks je prisoten pri 26. do 27. tednu, iskalni okoli 32. tedna. Usklajevanje sesanja, požiranja in dihanja vidimo med 32. in 35. tednom. Nekateri 28 tednov stari nedonošenčki znajo polizati izbrizgano materino mleko z dojke, med 32. in 34. tednom so lahko občasno učinkovito podojeni, od 35. tedna pa so se sposobni zadovoljivo prehraniti na dojki (5). Sestava materinega mleka se spreminja, da zadosti potrebam razvijajočega se otroka. Sprva potrebuje otrokovo črevo več hitro prebavljivih hranil. Mlečne beljakovine delimo v beljakovine sirotke in kazein. Prve so lažje prebavljive kot druge. Razmerje v kolostrumu je 90:10 in se postopno izenači glede na stopnjo otrokovega razvoja.
- Encimi (lipaze, esteraze, amilaze, proteaze) in žolčne soli v ŽML omogočajo učinkovito prebavo maščob, kar posebej koristi nezrelemu organizmu.
- Biološka razpoložljivost: Čeprav je videti, da je v ŽML manj nekaterih sestavin kakor v formuli, se te sestavine lažje absorbirajo in presnavljajo.
- Bioaktivnost: številne sestavine ŽML sodelujejo pri svojem delovanju in s tem zagotavljajo otroku optimalno prehrano, razvoj in zaščito pred okužbo (1).
Prednosti prematurnega mleka
Kratkoročne prednosti
Materino mleko je najboljša izbira za hranjenje nedonošenčka, naslednji možnosti sta mleko druge matere in prilagojeno mleko za nedonošenčke, druge vrste mleka pa so manj primerne. Prednosti hranjenja s prematurnim mlekom so številne: dosežemo boljše prebavljanje in presnavljanje, hitreje vzpostavimo delovanje prebavil. Aminokisline in maščobne kisline v mleku pospešijo dozorevanje črevesja, obremenitev s solmi je manjša. Praznjenje želodčka je dvakrat hitrejše pri otroku hranjenim z materinim mlekom (MML). V mleku so prisotni aktivni encimi in faktorji razvoja, ki pomagajo pri prebavi v nezrelem črevesju. Manjša je možnost za nastanek okužbe – kratkoročno in dolgoročno. Pomaga zaščititi otroka pred patogenimi klicami iz okolja (4 – 9).
- Znižana je stopnja umrljivosti: Številne raziskave so dokazale boljše preživetje nedonošenčkov, ki so bili hranjeni z materinim ali ženskim mlekom (6 – 13). Pri ekstremno majhnih nedonošenčkih so v raziskavi, ki je primerjala umr-ljivost in obolevnost z nekrozantnim enterokolitisom (NEC), če so bili hranjeni z obogatenim ženskim mleko ali pripravki iz kravjega mleka, je bila umrljivost otrok 2 % : 8 %, pojavnost NEC 5 % : 17 %, torej značilno višja v skupini hranjeni s kravjim mlekom (10 – 12).
- NEC in sepsa se redkeje pojavljata pri otrocih, ki so izključno hranjeni z ženskim mlekom. Mehanizem, s katerim MML zaščiti nedonošenčka pred nastankom NEC, je multifaktorski. Zaščita je odvisna od doze. Več kot otrok prejme MML, manj je možnosti za nastanek sepse in NEC. Vsakih 10 ml/kg/d zmanjša možnost za 5 %. Tveganje in pojavnost sepse je ob hranjenju z ženskim mlekom nižja pri otrocih z ekstremno nizko in zelo nizko porodno težo. Posebno kritično obdobje je prvih 28 dni po rojstvu (13 – 16).
- Stroški zdravljenja: npr. sepse so zaradi intenzivne terapije in daljše hospitalizacije primerno višji. Nedavne raziskave govorijo o 10.055 dolarjih dodatnih stroškov za bolnišnico (17). Hranjenje z MML pomembno zniža pojavnost bronhopulmonalne displazije (BPD), za vsakih 10 % več mleka je za 9,5 % nižja pojavnost. Izračunani stroški za vsak primer BPD so 41.929 dolarjev. MML pomeni od doze odvisno znižanje pojavnosti BPD in posledično stroškov za NICU (18).
Dolgoročne prednosti
- Rast: pridobivanje teže ne gre na račun vode in maščobe, ampak tudi kosti in drugih tkiv (5). Toaleta ustne votline z 0,1 ml svežega kolostruma na 4 – 5 ur povzroči značilno višjo težo pri ekstremno nezrelih nedonošenčkih, ko dosežejo starost 36 tednov (1666 g : 1380 g) (19). Podobno so ugotavljali boljšo rast otrok, ki so dobivali sveže materino mleko, v primerjavi s tistimi, ki so bili hranjeni z doniranim mlekom (20). Kenguru način nege izboljša rast in motorični ter intelektualni razvoj tudi najmanjših nedonošenčkov. Rast je povečana glede teže, dolžine, obsega glave, prsnega koša in nadlahti (21). Tesen stik z materjo in sorodniki dobro vpliva ne samo na sožitje, ampak tudi na zorenje, rast in razvoj otroka. Kadar je le mogoče, je treba staršem omogočiti čustven in kožni stik ter negovanje otroka. S »kenguru« načinom nege lahko pričnemo, ko je otrok stabilen, četudi je intubiran. Otrok in eden od staršev ga izvajata s kožnim stikom. Prednosti “kengurujčkanja” za otroka so: stabilno delovanje srca, enakomernejše dihanje (za 75 % manj apnoičnih pavz), boljša preskrba s kisikom, stabilnejša telesna temperatura, daljša obdobja spanja, boljše pridobivanje teže, manjša izguba kalorij, hitrejši razvoj možganov, manj nehotnih zgibkov, manj joka, daljša obdobja budnosti, uspešnejše in dolgotrajnejše dojenje, zgodnejši odpust iz porodnišnice. Za starše pomeni ta oblika boljše zbliževanje z otrokom, večje samozaupanje, manjši stres, pri materi pa večjo tvorbo mleka in višjo raven oksitocina (4).
- Boljši psihomotorni in nevrološki razvoj: žensko mleko vsebuje predhodnike n-3 in n-6 dolgoverižnih polinenasičenih maščobnih kislin, zlasti dokozaheksanojsko in arahidonsko kislino, ki imata pomembno vlogo pri gradnji živčevja. Za nedonošenčke pomeni veliko prednost, če so hranjeni z MML. Raziskave so pokazale boljši razvoj možganov, vida in kognitivnih funkcij. Količina zaužitega MML je pomemben napovednik kognitivnega razvoja (21 – 23). Darovano ŽML nima enakih učinkov (4).
- Vid: optimalno se razvija vid. Poleg omenjenih maščobnih kislin pripisujejo boljši razvoj vida tudi antioksidantnim lastnostim ŽML, beta- karotenu, tavrinu in vitaminu E. Retinopatija nedonošenčka je 2,3-krat pogostejša pri otrocih hranjenih z umetnimi vrstami mleka. MML ima pri opisanih učinkih jasno prednost pred ŽML (16, 23).·
- Drugi organi: pri nedonošenčkih, ki so bili izključno hranjeni z ŽML, so v primerjavi s tistimi, ki so dobivali mlečno formulo, dokazali boljšo funkcijo srca v odrasli dobi (24).
Znanstvene osnove o dojenju nedonošenčkov
Ni znanstvenih dokazov, da bi nedonošenčki bolje uspevali, če so hranjeni po steklenički. Do nedavna je bilo široko sprejeto mišljenje, da se nedonošenček manj utrudi, če pije iz stekleničke. Zato se ni začel dojiti, dokler ni popil celotnega obroka po steklenički. Takega otroka je bilo težje navaditi na dojenje, tudi mati ni bila motivirana za izčrpavanje mleka in vzdrževanje laktacije. Za nedonošenčka je zgodnje dojenje manj stresno kot hranjenje po steklenički: manj je izpostavljen pomanjkanju kisika, apnei, bradikardiji, ohlajanju in neenakomernem dihanju. Ni pravila, kdaj je otrok sposoben za dojenje. Tradicionalno naj bi imel določeno težo in starost, vendar za to ni znanstvenih dokazov. Kožni stik stabilizira otroka. Tudi zelo nezreli otroci na umetni ventilaciji so primerni za dojenje. Če je otrok stabilen, ga ni treba omejevati. Večina raziskav kaže, da dojeni bolje pridobivajo težo in so prej odpuščeni iz porodnišnice. S to metodo se tudi prej začne dojenje.
Dojenje nedonošenčkov
- Spodbujanje laktacije: S črpalko ali ročno začne mati spodbujati dojki že nekaj ur po porodu vsaj 8- do 12-krat na dan, dokler ne doseže količine 800 – 1000 ml. Z nežno masažo dojk si pomaga izbrizgati tudi zadnje mleko. Otroka hranimo s svežim mlekom, ki je lahko v hladilniku do 48 ur. Lahko ga globoko zmrznemo za 3 mesece, odtaljeno je uporabno 24 ur. Za spodbujanje laktacije se uporablja stik z otrokom, zdravila (domperidon), oksitocin, akupunkturo, rastni hormon.
- Zgodnje navajanje na materino mleko: Otroka hranimo z materinim mlekom, mleko uporabljamo za nego otrokovih ustnic.
- Zgodnje pristavljanje: S pristavljanjem začnemo, ko otrok kaže znamenja, da bi sesal. Nedonošenček pri tem potrebuje dodatno oporo glave in trupa. Mati prime z eno roko otrokovo glavo ali uporabi prijem plesalčeve roke, da podpira hkrati še čeljusti. Lahko uporabi prijem ragbi žoge. Otrok v začetku s težavo dovolj odpre usta in zagrabi bradavico. Uporabi prehodno sesanje. Pristavljamo ga na 2 – 3 ure in ga kombinirano hranimo. Če je samo dojen, potrebuje kratke, pogoste podoje.
- Prehod na polno dojenje: Vnos mleka nadzorujemo na več načinov: nadzorovanje teže dnevno ali ob podojih, opazovanje dojenja, začasna uporaba pripomočkov za dojenje (suplementer, nastavki). Otrok je postopno vedno uspešneje dojen in okoli časa donošenosti je večina otrok lahko polno dojena. Sam pokaže kdaj se želi dojiti in pri dojenju na zahtevo pridobiva težo ter ima dovolj mokrih plenic. Otrok naj zaključi dojenje na eni dojki preden mu mati ponudi drugo. Vmes morda spi. V dnevu se doji vsaj 8-krat, vmes ima eno dolgo spanje – do 5 ur. Mati, ki doji nedonošenčka še po odpustu, potrebuje nasvete svetovalca za laktacijo. Še vedno naj izbrizgava mleko, saj je sposobna proizvesti dvakrat toliko mleka kot ga otrok potrebuje (25).
Sklepi
Materino mleko je najboljši način preprečevanja specifične obolevnosti nedonošenih otrok: je namreč učinkovito, varno in dosegljivo. Idealno je za zgodnje hranjenje, pomaga pri preprečevanju naknadnih okužb in nekrotizirajočega enterokolitisa, zmanjšuje možnost nastanka retinopatije pri nedonošenčkih, zmanjšuje verjetnost nastanka kronične bolezni pljuč in srca, izboljša razvojne možnosti v vseh obdobjih odraščanja, povečuje gostoto kosti v puberteti. Rast nedonošenih otrok je ob hranjenju s svežim materinim mlekom boljša kot ob hranjenju z darovanim ženskim mlekom. Materino mleko spremeni poti izražanja genov. Zato se moramo potruditi, da nedonošeni otroci dobijo mleko svojih mater ali darovano mleko, ki se ujema z otrokovo nosečnostno starostjo.
Dojenje dodatno stabilizira nedonošenega otroka in spodbuja njegov razvoj v vseh smislih. Matere nedonošenih otrok potrebujejo dodatno pomoč pri ohranjanju laktacije in vzpostavitvi in ohranjanju dojenja. Osebje mora poznati prednosti hranjenja z ŽML in dolgoročne prednosti dojenja. Večinoma so matere naklonjene hranjenju njihovih otrok z MML in so si pripravljene črpati svoje mleko, ko izvejo za prednosti MML. Ker se mnogi nedonošenčki ne morejo takoj dojiti, potrebujejo matere dodatna navodila, kako začeti in vzdrževati laktacijo ter nadaljevati z dojenjem. Kljub oviram in težavam je večina mater sposobna proizvesti dovolj mleka za hranjenje svojega potomca.