Strokovni članek avtorice Renate Vettorazzi. Članek je napisan na temo priprave smernic o uvajanju goste hrane.
Izvleček
Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, ki predstavljajo poenoteno strokovno doktrino prehranjevanja otroka v prvem letu starosti se posodabljajo. V pripravo novih smernic sta bila povabljena tudi Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja pri UNICEFu in Društvo svetovalcev za dojenje in laktacijo Slovenije. Želimo, da bi v smernicah dosegli konsenz, kjer bi se ločilo zdrave dojenčke od tistih, ki imajo težave.
Ključne besede: smernice, dojenček, dojenje, dopolnilna prehrana, konflikt interesov
Uvod
Ustrezna, kakovostna in uravnotežena prehrana predstavlja pomembno naložbo za zdravje. Uravnotežena prehrana nosečnice in doječe matere omogoča normalen razvoj otroka. Vse več znanstvenih odkritij kaže, da ima prehrana v najzgodnejšem obdobju življenja, že pred rojstvom v času nosečnosti in zlasti v prvem letu življenja, pomembne dolgoročne učinke na razvoj in zdravje vse v odraslo dobo (1).
Ministrstvo za zdravje je leta 2010 sprejelo in objavilo Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke, ki predstavljajo poenoteno strokovno doktrino prehranjevanja otroka v prvem letu starosti. Smernice, ki jih je oblikovala strokovna delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje, so bile pripravljene na podlagi sodobnih mednarodnih priporočil. Oblikovane so sistematično glede na starostna obdobja otroka v prvem letu in vključujejo sodobna priporočila o dojenju ter uvajanju mešane prehrane. Vsebujejo tudi praktična navodila za uvajanja prvih jedi po posameznih starostnih obdobjih do prvega leta starosti otroka, odsvetovana živila v prehrani dojenčka, osnove prehranjevanja doječe matere ter psihološke pristope pri navajanju otroka na prehod na prilagojeno družinsko prehrano. Smernice so namenjene predvsem zdravstvenim delavcem, ki tematiko prehranjevanja dojenčka uporabljajo v okviru sistema zdravstvene vzgoje v šolah za bodoče starše ter v patronažnemu zdravstvenemu varstvu. Ključni cilj smernic je poenoteno in usklajeno podajanje informacij staršem glede prehrane njihovih otrok. Smernice predstavljajo tudi učno gradivo bodočim generacijam zdravstvenih delavcev o pomenu krepitve zdravih prehranjevalnih navad od dojenčka naprej (2).
V slovenskih smernicah so bila upoštevana priporočila: Ameriške akademije za pediatrijo (AAP), Svetovne zdravstvene organizacije, Evropskega združenja za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) in Evropske akademije alergologije in klinične imunologije (EAACI) (1).
Trenutno je v pripravi posodobitev smernic. Delovna skupina je seznanjena, da v praksi smernice niso prinesle predvidenega poenotenja, zato so potrebna dodatna usklajevanja.
Smernice
Smernice (angl. guidelines) so priporočila, ki so temelj za oblikovanje določene strategije ali politike. Smernice so znanstveni prispevek, ki temelji na konsenzualnih priporočilih stroke z visoko kakovostjo dokazov. Tuje smernice imajo v slovenskem prostoru značaj poglobljenega znanstvenega prispevka ali priporočila in se ne morejo neposredno uporabljati kot slovenske smernice, če pred tem niso bile pregledane tudi slovenske študije na temo, ki jih tuje smernice pokrivajo (3).
Smernice so strokovno besedilo, zasnovano na ugotovitvah znanstvenoraziskovalnega dela. Nastanejo z uporabo sistematičnega in v celoti dokumentiranega postopka, na osnovi najvišje možne stopnje kakovosti dokazov, ki so v določenem trenutku na voljo (4). Standardna uveljavljena merila za oblikovanje smernic zahtevajo da: temeljijo na sistematičnem pregledu znanstvene ali strokovne literature in na najvišji možni stopnji veljavnosti dokazov, in so izdelane v sistematičnem, preglednem in v celoti dokumentiranem postopku; smernice oblikuje večdisciplinarna skupina, kjer so zastopniki vseh ustreznih strok; (5).
Veljavnost dokaza, ki ga posamezna raziskava ponuja, je odvisna od zasnove oz. tipa raziskave, velikosti vzorca, heterogenosti podatkov, statističnega pomena rezultatov ter umestitve v dosedanje znanje. Pri iskanju in vrednotenju dokazov je pomembno, da izvirajo iz raziskav, ki so čim bolj objektivne, nepristranske. Veljavnost dokaza se kvantitativno oceni s stopnjo oz. ravnjo dokaza (Tabela 1). Vse raziskave, ki imajo v sistemu SIGN raven dokaza, označenega z »-« (minus), so obvezno izključene kot dokaz za posamezno priporočilo zaradi velikega tveganja za pristranost. Vsak sistematični pregled literature mora obvezno vsebovati dokaze iz randomiziranih študij. Priporočljiva je tudi uporaba dokazov iz opazovalnih raziskav, neobvezna pa je uporaba dokazov, ki predstavljajo mnenja skupine strokovnjakov (5).
Tabela 1: Ravni dokazov po SIGN (5)
V vseh fazah oblikovanja in udejanjanja smernic mora biti zagotovljeno večdisciplinarno sodelovanje različnih strokovnjakov in drugih zainteresiranih predstavnikov, praviloma tudi predstavnikov organizacij uporabnikov (4). Smernica je konsenz večjega števila strokovnjakov (3).
Pri pisanju smernic se lahko pojavi konflikt interesov in problem pristranosti. Avtorji so lahko pod pritiskom tako industrije, kolegov in ozke interesne skupine uporabnikov storitev (lobijev). Nujne so nekatere varovalke kot obveznost razkritij avtorjev smernic, njihovih zaposlitev, dohodkov ter povezav, zlasti z industrijo, in presoja obstoja konflikta interesov ter izločitev strokovnjakov iz komisij, ki smernice sprejemajo, če glede na razkritja obstaja dejanski konflikt interesov ali pa že videz obstoja konflikta interesov. Interes ni nujno finančni lahko si avtor obeta privlačnejše delovno mesto itd. (3).
Konflikt interesov je niz dejavnikov, zaradi katerih se oseba ne odloči na podlagi primarnega interesa, ampak na podlagi vpliva sekundarnega interesa. Ni dvoma, da je primarni interes zdravstvenih delavcev, da delujejo tako, da je maksimalen učinek in minimalna škoda za posameznika ali skupnost. Toda kaj je sekundarni interes in zakaj do njega pride? Vzroki so lahko politični, akademski, verski, osebni, pogosto pa so finančni. Moynihar navaja šestnajst različni oblik financiranja zdravstveni delavcev, npr. darila, sponzorske večerje, financiranje raziskav, itd. Nekateri zdravstveni delavci nimajo nobene individualne obveze s podjetjem, vendar lahko pripadajo organizaciji ali pa se udeležijo dogodka, ki je sponzoriran (6). Če je zdravstveni delavec pod vplivom sponzorstva je velika verjetnost, da njegova odločitev ne bo objektivna (7).
Smernice o prehrani dojenčka
Svetovna zdravstvena organizacija in številne vlade in strokovna združenja od leta 2002 priporočajo izključno dojenje šest mesecev, čemur sledi dopolnilno hranjenje (dajanje goste hrane ob materinem mleku) kot optimalno prakso hranjenja dojenčkov. Leta 2005 je Ameriška akademija za pediatrijo zapisala izjavo, da “izključno dojenje zadostuje za podporo optimalni rasti in razvoju približno prvih 6 mesecev življenja” (8,9).
Večina znanstvenih dokazov o vplivu dojenja na zdravje temelji na opazovalnih študijah, ki so potencialno pristranske. Nekatere pristranskosti so naklonjene izključno dojenim dojenčkom, druge pa tistim, ki prejmejo dopolnilno hranjenje. Povratna vzročnost je pomemben potencialni vir pristranskosti. Poleg tega tudi neizmerjene, slabo izmerjene ali nenadzorovane spremenljivke lahko pristransko vplivajo na povezavo med vnosom dopolnilnih živil in zdravstvenimi rezultati dojenčka (10).
V Cochrane analizi so identificirali 23 neodvisnih študij, ki so izpolnjevala izbirna merila: 11 iz držav v razvoju (od tega dve kontrolirani raziskavi v Hondurasu) in 12 iz razvitih držav (vse opazovalne študije). Opredelitve izključnega dojenja so se med študijami precej razlikovale. Niti eksperimentalne študije, niti opazovalne študije ne kažejo, da dojenčki, ki so šest mesecev izključno dojeni, ne kažejo primanjkljaja pri pridobivanju teže ali dolžine, čeprav bi za izključitev skromnih razlik v tveganju za slabše napredovanje potrebovali večje vzorce (10).
Na podlagi beloruske študije šest mesecev izključnega dojenja niso dokazane koristi (v primerjavi s tremi meseci izključnega dojenja, ki mu sledi nadaljnje delno dojenje skozi šest mesecev) glede višine, teže, indeksa telesne mase, zobnega kariesa, kognitivne sposobnosti ali vedenja pri 6,5 letih starosti. Glede na študije iz Belorusije, Irana in Nigerije pa se zdi, da imajo dojenčki, ki se izključno dojijo šest mesecev ali več, znatno zmanjšano tveganje za prebavne in črevesne okužbe (v iranskih in nigerijskih raziskavah). V raziskavah iz Finske, Avstralije in Belorusije ni bilo dokazano bistvenega zmanjšanja tveganja za atopijski ekcem, astmo ali druge atopične izide. Podatki iz dveh honduraških raziskav in opazovalnih študij iz Bangladeša in Senegala kažejo, da je izključno dojenje v prvih šestih mesecih povezano z zapoznelim povratkom menstruacije, v honduraških raziskavah pa s hitrejšim poporodnim hujšanjem matere (10).
Dojenčki, ki so izključno dojeni 6 mesecev imajo manj okužb prebavil, kot pa tisti, ki so tri ali štiri mesece delno dojeni. Pri dojenčkih bodisi iz držav v razvoju bodisi iz razvitih držav, ki so izključno dojeni šest mesecev, ni bilo nobenega zaostanka v rasti. Poleg tega imajo matere takih dojenčkov dolgotrajnejšo laktacijsko amenorejo. Čeprav je treba dojenčke še vedno voditi posamično, da se ne spregleda zaostanek v rasti ali drugi škodljivi izzidi ter se zagotovijo ustrezni ukrepi. Razpoložljivi dokazi ne kažejo tveganj glede priporočil o izključnem dojenju v prvih šestih mesecih življenja, tako v razvitih državah kot v državah v razvoju (10).
Čeprav je zaostanek v rasti dojenčkov v razvitih državah neobičajna. Združena analiza podatkov iz ZDA, Kanade in Evrope, ki jo je opravila delovna skupina SZO je pokazala, da so dojenčki iz razvitih držav, ki so sledili takratnim priporočilom WHO za hranjenje (izključno dojenje štiri do šest mesecev in nadaljevanje dojenja ob ustrezni dopolnilni prehrani do starosti dveh let) kazali upočasnitev povečanja teže in dolžine glede na takrat obstoječo mednarodno referenčno rast WHO/CDC od približno treh do 12 mesecev, z delnim nadomeščanjem v drugem letu. V raziskavi Euero-Growth so poročali tudi o povezavi med dolgotrajnim in izključnim dojenjem ter počasnejšo rastjo med dojenčki. V razmerah v razvitih državah sploh ni jasno, ali je prednost hitrejša rast pri dojenčkih, ki so hranjeni z mlečno formulo. Večja klasterska randomizirana študija iz Belorusije je pokazala, da so dojeni dojenčki, ki so bili izključno dojeni in dojeni daljše obdobje, v prvih šestih do devetih letih dejansko rastli hitreje od kontrolne skupine. Na podlagi teh dokazov je SZO razvila nove standarde rasti za dojenčke in malčke (10).
Evropsko združenje za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano ESPGHAN priporoča, da „dojenčki ne smejo prejeti goste hrane pred 17. tednom, vsi dojenčki pa naj začnejo z komplementarnim hranjenjem do 26. tedna“ (11). Priporočila ESPGHANa ima pomembne pomanjkljivosti pri uporabi in razlagi razpoložljivih dokazov. Prvič, nobeno od devetih priporočil nima izjave o stopnji dokazov ali moči priporočila, kot bi pričakovali bralci, ki poznajo smernice, ki temeljijo na dokazih. Priporočilo ESPGHAN o starosti uvajanja dopolnilnih živil temelji predvsem na učinkih na alergijo, celiakijo in sladkorno bolezen tipa I. Vsi dokazi o teh učinkih izhajajo iz opazovalnih študij (12).
Cattaneo s sodelavci trdi, da je treba stališče ESPGHAN razumeti kot strokovno mnenje, na katerega lahko vpliva konflikt interesov. Po njihovem mnenju dokument o stališču ESPGHAN ne temelji na dokazih in ne upravičuje spremembe smernic, ki priporočajo 6 mesecev izključnega dojenja. Na individualni ravni bi morali zdravstveni delavci razumeti, da je obdobje pripravljenosti za začetek goste hrane enako kot drugi razvojni mejniki; da bo manj dojenčkov verjetno pripravljenih začeti dopolnilno hranjenje pred in ne po šestih mesecih; in da je njihova vloga staršem zagotoviti samozavest in spretnosti za prepoznavanje znakov razvojne pripravljenosti (12).
Zaključek
V pripravo novih smernic sta bila povabljena tudi Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja pri UNICEFu in Društvo svetovalcev za dojenje in laktacijo Slovenije. Želimo, da bi pri pripravi smernic dosegli konsenz, kjer bi se ločilo zdrave dojenčke od tistih, ki imajo težave. Za zdrave dojenčke, ki primerno rastejo naj velja izključno dojenje prvih šest mesecev. V kolikor ima dojenček zdravstvene težave ali sodi v rizično skupino, ali je hranjen z mlečno formulo, se lahko po posvetu s pediatrom prične uvajanje dopolnilne prehrane med dopolnjenim 4. in 6. mesecem (17. in 26. tednom).