Članek avtorice Mirjam Druškovič obravnava nosečnost, porod in poporodno obdobje v povezavi z boleznijo COVID-19.
Izvleček
Decembra 2019 se je v Wuhanu na Kitajskem pojavil novi sev koronavirusa SARS-CoV-2, ki povzroča bolezen COVID-19. Nosečnice se okužijo enako pogosto kot splošna populacija. Bolezen pri nosečnicah običajno poteka asimptomatsko, v primeru pojava simptomov gre za gripi podobno obolenje, ki se kaže s povišano telesno temperaturo in kašljem, redkeje s težkim dihanjem, bolečinami v mišicah, glavobolom, spremembo občutka za okus in voh. Nosečnice sodijo v ranljivo skupino, saj imajo večje tveganje za hujši potek bolezni v primerjavi z enako starimi nenosečimi ženskami. Vertikalni prenos virusa SARS-CoV-2 je možen, vendar redek. Pri nosečnicah z okužbo COVID-19 in simptomatskim potekom bolezni je povečano tveganje za carski rez in prezgodnji porod, ter razvoj preeklampsije in zastoja plodove rasti tekom nosečnosti. Za ustrezno obravnavo nosečnice s COVID-19 so bila na Kliničnem oddelku za perinatologijo izdana »Priporočila za strokovno obravnavo nosečnic in novorojenčkov ob okužbi s SARS-CoV-2« in »Klinična pot obravnave nosečnice/otročnice z boleznijo COVID-19«.
Ključne besede: SARS-CoV-2, COVID-19, nosečnost, hujši potek bolezni, organizacija dela
Uvod
Decembra 2019 se je v Wuhanu na Kitajskem pojavil novi sev koronavirusa SARS-CoV-2. Virusi iz skupine koronavirusov povzročajo predvsem bolezni zgornjih dihal, lahko pa tudi hudi akutni respiratorni sindrom.
Razprava
Potek bolezni COVID-19 v nosečnosti
Virus SARS-CoV-2 povzroča bolezen COVID-19, ki se kaže s povišano telesno temperaturo, kašljem, bolečinami v mišicah, težkim dihanjem, glavobolom, spremembo okusa in voha, prebavnimi težavami (1).
Nosečnice se okužijo enako pogosto kot splošna populacija (2).
Nosečnice v okoli 75% nosečnic prebolijo bolezen COVID-19 brez simptomov (2).
V primeru simptomatskega poteka bolezni je le ta blag s pojavom simptomov kot so: povišana telesna temperatura s kašljem, težko dihanje, bolečine v mišicah, glavobol, sprememba občutka za okus in voh ali gastrointestinalne težave (3).
V nosečnosti se lahko pojavijo zapleti zaradi COVID-19 okužbe, kot so repiratorna obolenja (npr. pljučnica), srčna obolenja (aritmije, akutna srčna okvara), tromboembolični zapleti, sekundarne okužbe, akutna ledvična odpoved, nevrološka obolenja (glavobol), kožne spremembe, gastrointestinalna in jetrna obolenja, psihiatrične motnje ( anksioznost, depresija).
Tveganje za hujši potek bolezni COVID-19 v nosečnosti
V nosečnosti je večje tveganje za zaplete pri okužbi z virusom SARS-CoV-2 v primerjavi z enako starimi nenosečimi ženskami. Tveganje se poveča, če nosečnica zboli z razvojem simptomov, predvsem težkega dihanja (4).
V nosečnosti je večje je tveganje za (3,6,5):
- sprejem v enoto intenzivne terapije,
- potrebo po mehanski ventilaciji,
- potrebo po zunajtelesni membranski oksigenaciji (ECMO),
- po nekaterih podatkih COVID-19 v nosečnosti tudi večkrat privede do smrtega izida kot v skupini nenosečih žensk iste starostne skupine.
Hujši potek bolezni je pogostejši v drugem ali tretjem trimesečju, kar se sklada s podatki o večji maternalni umrljivosti in obolevnosti v tretjem trimestru pri drugih respiratornih okužbah (npr. gripi) (7,8).
Dejavniki tveganja za hujši potek okužbe s COVID-19 v nosečnosti
Dejavniki tveganja za hujši potek bolezni so (5):
- starost več kot 35 let,
- ITM več kot 30 kg/m2,
- kronična hipertenzija,
- prednosečnostna sladkorna bolezen,
- nižji socioekonomski status (7),
- pomanjkanje vitamina D (9).
Vpliv na plod
Ni podatkov o povečanem tveganju za splav in prirojenih napakah ploda zaradi okužbe s SARS-CoV-2 (2).
Raziskave niso potrdile porasta mrtvorojenosti (10).
Pri simptomatskih in asimptomatskih nosečnicah obstaja tveganje za razvoj preeklampsije, eklampsije in HELLP sindroma in nižjo porodno težo novorojenca (11).
Vertikalni prenos okužbe SARS-CoV-2
O vertikalnem prenosu okužbe govorimo, kadar pride do prenosa okužbe z matere na plod/novorojenčka med nosečnostjo v maternici ali med porodom.
Po trenutnih podatkih je okužba novorojenca s SARS-CoV-2 možna, vendar redka, neodvisna od načina poroda (vaginalno, carski rez), dojenja ali izolacije od matere po rojstvu (12).
Virus SARS-CoV-2 so dokazali v posteljici ob prisotnosti materine viremije in dokazani okužbi novorojenca po porodu (13). Virus so dokazali tudi v nožnici (13), v plodovnici (14) in v materinem mleku (15) in brisu nazofarinksa pri novorojenčku po porodu (7).
Imunski sistem v nosečnosti
Nosečnice in novorojenčki predstavljajo ranljivi populaciji dovzetni za virusne okužbe z medsebojno odvisnim imunskim sistemom.
Imunski sistem v nosečnosti je specifičen, lahko ga imenujemo moduliran, saj je rezultat sodelovanja imunskega odgovora nosečnice, ploda in posteljice (16). Imunski sistem se prilagaja in spreminja z rastjo in razvojem ploda in je odvisen od višine nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti je za imunski sistem značilno pro-vnetno stanje, ki je potrebno in koristno za vgnezditev zarodka in razvoj posteljice. Drugo trimesečju zagotavlja ustrezno rast ploda in posteljice, zato imunski sistem preide v tako imenovano proti-vnetno stanje. Za tretje trimesečje je značilno ponovno pro-vnetno stanje, ki omogoča pripravo na začetek poroda (17).
Nosečnica ob okužbi z virusom SARS-CoV-2 tvori protitelesa(18). Protiteles IgG in IgA prehajajo tekom nosečnosti skozi posteljico od nosečnice na plod in s tem omogočajo pasivno imunizacijo pri novorojenčku. Imunski sistem novorojenčka po porodu je nezrel in protitelesa, ki preidejo od nosečnice na plod, predstavljajo prvo zaščito novorojenčka takoj po porodu (19,20).
Porod
Okužba nosečnice s SARS-CoV-2 je povezan z večjim tveganjem za prezgodnji porod in carski rez pri simptomatskih nosečnicah s hudim ali kritičnim potekom bolezni v primerjavi z asimptomatskimi nosečnicami (21).
Čas poroda je odvisen od stanja nosečnice in ploda, višine nosečnosti in pridruženih obolenj. Pri vsaki nosečnici se je potrebno o času poroda odločati individualno. Bolezen COVID-19 ni indikacija za odločitev za porod in način poroda, vendar zahteva individualno presojo glede na potek bolezni (stanje nosečnice) in tveganja pri plodu.
Cepljenje
Po priporočilih Združenja za perinatalno medicino Slovenije (ZPMS) je cepljenje proti COVID-19 v nosečnosti strokovno upravičeno. Glede na dosedanje podake se svetuje cepljenje z mRNA cepivi.
Organizacija dela v porodnišnici Ljubljana
Po razglasitvi epidemije v Sloveniji marca 2020 so sledili ostri ukrepi, katerih cilj je bil omejevanje širjenja virusa.
Tudi v Porodnišnici Ljubljana smo za optimalno oskrbo vseh nosečnic oblikovali klinične poti obravnave nosečnic in porodnic. Pripravili smo priporočila z naslovom »Klinična pot obravnave nosečnice/otročnice z okužbo COVID-19, Klinični oddelek za perinatologijo, ginekološka klinika, UKC Ljubljana, 30. 4. 2020«, s katerimi smo natančno opredelili in organizirali delovanje vseh zdravstvenih delavcev, ki sodelujejo pri obravnavi nosečnic.
Porodnišnico smo razdelili na tri območja: belo območje (zdrave nosečnice), sivo območje (sumimo na okužbo s SARS-CoV-2, ki še ni bila potrjena), in rdeče območje (dokazano pozitivne nosečnice). Znotraj posameznega območja so natančno določena vstopna merila, organizacija prostora, opreme, ki jo osebje uporablja pri delu z nosečnico, in potek dela babice, porodničarja, anesteziologa, medicinske sestre in strežnice (22).
Na vhodu v porodnišnico je postavljena predtriažo, kjer nosečnica izpolni epidemiloški vprašalnik.
Sprejem v porodnišnico
Pri vseh asimptomatskih nosečnicah, pri katerih načrtujemo sprejem v porodnišnico zaradi poroda ali na oddelek za patološko nosečnost, opravimo hitri antigenski test, v primeru neizpolnjevanja PCT pogojev. V primeru pozitivnega hitrega antigenskega testa, je potreben še odvzem brisa nosno-žrelnega prostora za ugotavljanje okužbe s SARS-CoV-2 z metodo PCR. (Slika 1)
Sum na okužbo
Če nosečnica ob prihodu v porodnišnico kaže simptome in znake značilne za bolezen zgornjih dihal in zaradi akutnega porodniškega stanja potrebuje takojšnjo obravnavo, jo napotimo k vhodu, skozi katerega zdrave porodnice in zaposleni v porodnišnici nimajo vstopa.
V posebej preurejeni t. i. izolirni triažni ambulanti obravnavamo nosečnico po ustaljeni klinični praksi. Na voljo so vsi aparati in testi, ki jih uporabljamo vsakodnevno (CTG, ultrazvočni aparat itd.). Odvzamemo tudi bris nosno-žrelnega prostora za ugotavljanje okužbe s SARS-CoV-2 po metodi PCR.
V primeru začetka poroda sprejmemo nosečnico v sivo območje v porodnega bloka. Nosečnice, ki potrebujejo sprejem na Oddelek za patološko nosečnost, počakajo v predvidenem sivem območju. Če je PCR test na SARS-CoV-2 negativen, porodnico preselimo v belo območje in jo obravnavamo po ustaljeni klinični praksi ali jo obdržimo v sivem območju zaradi npr. tesnega stika in večjega tveganje za COVID-19. V primeru pozitivnega izvida na SARS-CoV-2 nosečnico glede na vzrok sprejema (popadki, razpok plodovih ovojev, krvavitev, sumljiv/patološki CTG) premestimo v rdeče območje porodnega bloka ali pa v rdeče območje oddelka za intenzivno perinatalno medicino.
Za transport morebitno okuženih porodnic uporabljamo temu namenjeno ločeno dvigalo z ustrezno zaščitno opremo.
Potrjena okužba
Asimptomatske ali simptomatske nosečnice, ki so pozitivne na SARS-CoV-2 in potrebujejo reden pregled, obravnavamo v Ambulanti za patološko nosečnost za COVID-19 (APN-C). Prostore Ambulante za patološko nosečnost smo začasno preuredili in režim pregledov prilagodili.. V ambulanti nosečnico obravnavata zdravnik in babica oblečena v osebno varovalno opremo (OVO).
V ambulanti vzamamo anamnezo, izmerimo vitalne funcije nosečnice, naredimo UZ preiskavo, odzamemo kri in urin za preiskave ter bris nožnice na patogene bakterije. Odločimo se, ali je potrebna tromboprofilaksa z nizkomolekularnim heparinom glede na »Priporočila za preprečevanje tromboemboličnih zapletov pri bolnicah s potrjeno ali možno okužbo z virusom SARS-CoV-2« ter svetujemo dodajanje vitamina D glede na Strokovna priporočila. Nosečnicam v tretjem trimesečju ali nosečnici s težavami svetujemo telemetrijo, ki vsebuje navodila, aparaturo za merjenje saturacije in krvnega tlaka. Telemetrijo izvajamo v sodelovanju z Infekcijsko kliniko.
Nosečnici ponudimo Edinburški vprašalnik za presejanje na obporodno depresijo in anksioznost ter vprašalnik WAST za presejanje o domačem nasilju.
Nosečnico nadalje spremljamo v porodnišnici ali jo napotimo na nadaljnje kontrole in ultrazvočno spremljanje plodove rasti k osebnem ginekologu glede na klinično sliko nosečnice in zaplete v nosečnosti.
Porodni blok
Porodni blok smo glede na celotno porodnišnico tudi razdelili na posamezna delovna območja. Del porodnega bloka (COVID-19 območje) smo namenili obravnavi porodnic s sumom na okužbo s SARS-CoV-2 (sivo območje) ali potrjeno okužbo na novi koronavirus (rdeče območje). Ta del porodnega bloka je ob sprejemu okužene nosečnice možno povsem ločiti od preostalega dela porodnega bloka, saj smo postavili dodatne pregradne stene in vrata. V tem delu so 3 porodne sobe – ena je preurejena in opremljena v operacijsko sobo, druga je namenjena vaginalnemu porodu, v tretji pa obravnavamo porodnice s sumom na okužbo. Sobe so opremljene z minimalno, nujno opremo, ki jo potrebujemo za varno vodenje poroda.
Med porodom je ena izmed babic ves čas v porodni sobi s porodnico. Oblečena je v OVO, s porodničarjem in ostalimi babicami v porodnem bloku komunicira po v naprej določenem telefonu. Porod poteka po ustaljeni klinični praksi, plod nadzorujemo s kontinuiranim CTG-jem, za lajšanje obporodne bolečine svetujemo epiduralno analgezijo.
Oskrba po porodu
Po porodu otročnico s COVID-19 okužbo skupaj z novorojenčkom premestimo v rdeče območje na oddelku. Mednarodne smernice svetujejo hranjenje novorojenčka z materinim mlekom. Ob uporabi zaščitne maske in upoštevanju pravil higiene rok je tveganje za prenos okužbe z mame na novorojenčka zelo majhno, vsekakor pa ne pretehta koristi dojenja in stalnega stika otročnice in novorojenčka. Pred odpustom novorojenčku odvzamamo bris nazofarinksa na SARS-CoV-2 (RT-PCR).
Sklepi
Epidemija COVID-19 je zahtevala nove prilagoditve in spremembe dela v ustanovah, kot so porodnišnice, ki obsega dela niso mogle zmanjšati. Porodnišnica Ljubljana se je morala na nove okoliščine dela prilagoditi hitro in učinkovito.
Na Kliničnem oddelku za perinatolgijo, UKC Ljubljana so bila oblikovana Priporočila za strokovno obravnavo nosečnic in novorojenčkov s COVID-19, na podlagi katerih je potekala reorganizacijo dela v porodnišnici Ljubljana. Prilagojen režim obravnave okuženih nosečnic in porodnic ter novorojenčkov je preprečili kolaps največje slovenske porodnišnice in posledično zmanjšan obseg dela ter ohranili visoko raven perinatalne oskrbe.
Do jeseni 2021 smo obravnavali okoli 1000 nosečnic, ki so prebolevale okužbo COVID-19 tekom nosečnosti. Do sredine septembra 2021 smo zabeležili 668 porodov pri nosečnicah, ki so imele v nosečnosti potrjeno okužbo s SARS-CoV-2 (RT-PCR metoda brisa nazofarinksa), od tega je bilo 153 porodov pri nosečnicah, ki so rojevale v rdečem območju in je od potrjene okužbe minilo manj ali enako kot 10 dni. Pri 6 nosečnicah je šlo za hud oz. kritičen potek okužbe med 30. do 34. tednom nosečnosti, in smo morali smo morali zaradi respiratornega poslabšanja nosečnosti zaključiti prezgodaj s carskim rezom. Vsi novorojenčki so bili po porodu premeščeni na EINT in so bili v dobrem stanju odpuščeni domov.
Tveganje za hujši potek COVID-19 v nosečnosti je povečano v primerjavi z enako starimi nenosečimi ženskami. Posledica hujšega poteka okužbe je večja verjetnost za carski rez in prezgodnji porod, kar ima vpliv na maternalno in perinatalno umrljivost in obolevnost. Hujši potek bolezni COVID-19 v nosečnosti lahko preprečimo s cepljenjem.
