Članek avtorice Maje Rustemagić Toskić obravnava možne vplive operacije dojk na dojenje.
Izvleček
Uvod: Število opravljenih estetskih operacij na dojkah zadnja desetletja narašča. Za operacijo dojk se večinoma odločajo ženske v rodni dobi, a pogosto premlade, da bi pred operacijo razmišljale o dojenju. Zaenkrat ni dovolj uporabnih raziskav o dojenju po operaciji dojk, obstaja tudi razlika v perspektivi avtorjev raziskav glede na njihovo področje dela.
Razprava: Ženske, ki se odločajo za operacijo dojk, večinoma dobijo premalo podatkov o morebitnem vplivu operacije dojk na kasnejše dojenje, skoraj polovica jih išče dodatna pojasnila na spletu, kjer je več kot tretjina podatkov netočnih. Ugotovljeno je, da ženske po operaciji povečanja dojk izključno dojijo krajši čas, kot ženske, ki operacije na dojkah niso imele. Operacija zmanjšanja dojk ima veliko pozitivnih učinkov na zdravje in počutje žensk, a ima pogosto negativen vpliv na dojenje.
Sklepi: Z namenom zaščite, podpore in spodbujanja dojenja je potrebno mlade ženske ozaveščati o prednostih dojenja ter jim predstaviti možne vplive operacije dojk na dojenje kasneje v življenju.
Ključne besede: dojenje, operacija dojk, povečanje dojk, zmanjšanje dojk, silikonski vsadki
Uvod
V literaturi primanjkuje uporabnih študij o uspešnosti dojenja po estetskih operacijah dojk, kljub temu, da se ženske večinoma odločijo za operacijo dojk prav v rodni dobi. Ženske, ki se za takšne operacije odločajo, redko skrbi zmožnost dojenja v prihodnosti. Pri spodbujanju, zaščiti in podpori dojenju nam ne pomaga dejstvo, da imajo v zahodni kulturi ljudje pogosto predstavo, da je dojka bolj spolni kot funkcionalni organ, namenjen hranjenju otrok.
Pri raziskavah, ki so opravljene na temo dojenja po operaciji dojk, se postavlja vprašanje perspektive avtorjev. Kirurgi namreč pogosto ocenjujejo dojenje, kot zmožnost tvorbe vsaj nekaj mleka, ne glede na to, ali novorojenček potrebuje dodatek mlečne formule. Medtem ko pediatri, svetovalci za dojenje in drugi strokovnjaki, ki delajo z materami in dojenčki, opredeljujejo dojenje kot uspešno, ko gre za izključno dojenje in otrok do dopolnjenega 6. meseca starosti ne potrebuje drugih hranil za rast in razvoj.
V Sloveniji nimamo zbranih podatkov o uspešnosti in izkušnjah z dojenjem pri ženskah, ki so imele operacijo dojk v preteklosti. Ženske v porodnišnici sprva večinoma ne povedo, da so imele poseg, občutijo pa stisko v prvih dneh po porodu in potrebujejo pravo podporo in spodbudo usposobljenih strokovnjakov. V Sloveniji so zabeleženi le posamezni primeri žensk po operaciji dojk, ki že pred rojstvom otroka kontaktirajo svetovalca za dojenje, saj bi se rade pravočasno in pravilno pripravile na dojenje.
Število opravljenih operacij povečanja dojk na leto je v ZDA naraščalo vse do leta 2020 (v letu 2018 za 48% več kot v letu 2000). Aktualni podatki na spletni strani Ameriškega združenja plastičnih kirurgov (American sociaty of plastic surgeons) kažejo, da je v letu 2020 bilo v ZDA opravljenih 193,073 operacij povečanja dojk (kar je za 9% manj kot leta 2000), 36,367 odstranitev vsadkov in 33,754 operacij zmanjšanja dojk. COVID19 pandemija je verjetno poglavitni razlog za nenadno prenehanje naraščanja števila opravljenih posegov na dojkah v ZDA (1). Na globalni ravni je leta 2019 opravljeno 1,795,551 operacij povečanja dojk in 600,219 operacij zmanjšanja dojk, kot je zapisano na spletni strani Mednarodne študije o estetskih/kozmetičnih posegih (International Study on Aesthetic/Cosmetic Procedures) (2).
Razprava
Lastnosti žensk, ki se odločajo za operacijo dojk
Ženske, ki se odločajo za operacijo dojk so pogosteje nezadovoljne s svojim izgledom, imajo slabšo samopodobo in težave v duševnem zdravju. Več epidemioloških študij je pokazalo nepričakovano povezavo med estetskim povečanjem dojk in samomorom (3). V sistematičnem preglednem članku, objavljenem leta 2015, so zbrali podatke iz 7 študij, ki so si v večini enotne, da je tipična ženska, ki se odloči za povečanje dojk, belopolta, stara med 28 in 44 let, vitka in visoka, izobražena, kadilka, ki konzumira alkohol in ima pogosteje anamnezo depresije, tesnobe in nevrotične osebnosti. Te ženske so pogosteje bile hospitalizirane zaradi psihiatričnih motenj in so potrebovale psihoterapijo. Nekateri avtorji povezujejo operacijo vstavitve prsnih vsadkov s pojavom sindroma fibromialgije in avtoimunega sindroma induciranega z adjuvansi. Vsi navedeni dejavniki povečajo tveganje za samomor, saj so v članku zaključili, da je pri pacientkah po operaciji povečanja dojk 2 do 3 krat večje tveganje za samomor (4). Navedene lastnosti žensk, ki se odločajo za estetske operacije dojk, bi lahko delno vplivale na uspešnost dojenja.
Operacije povečanja dojk
Za razliko od rekonstrukcijske operacije po mastektomiji je estetska operacija povečanja dojk elektiven poseg, zaradi česar je možnost negativnega vpliva na dojenje še bolj zaskrbljujoča. Ženske bi morale imeti dovolj podatkov o vseh morebitnih zapletih in težavah po operaciji. Francoska raziskava je pokazala, da kirurgi ženskam pred odločitvijo o operaciji dojk redko nudijo podatke o dojenju, tudi ko jih ženske o tem vprašajo (5). Za estetski poseg na dojkah se pogosto odločijo zelo mlade ženske, ki jih eventuelne dolgoročne posledice redko zanimajo in je doseganje ideala lepote zanje poglavitnega pomena. Pomembno je mladim ženskam pojasniti, kakšne so prednosti dojenja in kakšen vpliv ima lahko operacija dojk na dojenje. Pogosto so za mlada dekleta edini vir podatkov o estetskih operacijah in morebitnih posledicah le-teh spletne strani in družbena omrežja. Raziskava iz Brazilije je pokazala, da je 44% oseb, ki so se odločile za estetske posege, podatke iskalo na spletu. 50% jih je ugotovilo, da so si nekateri podatki nasprotujoči (6). Leta 2002 je bila objavljena raziskava, s katero so preučevali 130 spletnih strani o estetskih operacijah, kar 34% jih je vsebovalo netočne oziroma zavajajoče podatke (7).
Moderne tehnike rekonstrukcije in povečanja dojk so se začele leta 1964 s silikonskimi vsadki, ki so se takrat pojavili na trgu. Vsadki so iz silikonske ovojnice, lahko so napolnjeni s silikonom ali s fiziološko raztopino v času proizvodnje. Vsadek lahko tudi napolni kirurg v času operacije. Obstajajo vsadki, ki so delno napolnjeni s silikonskim gelom, delno pa se med operacijo napolnijo s fiziološko raztopino. Površina vsadkov je lahko gladka (večinoma se takšni uporabljajo v ZDA) ali hrapava (v preteklosti pogosto v uporabi v Evropi in Južni Ameriki). Slednji so vedno manj v uporabi zaradi povezav z nastankom anaplastičnega velikoceličnega limfoma. Kot kirurški pristop se najpogosteje uporablja rez pod dojko (inframamarni), redkeje polkrožni rez ob kolobarju (periareolarni), zelo redko pa se odločajo za rez v pazduhi ali v predelu popka (transaksilarni in transumbilikalni). Vsadki se lahko vstavijo pod žlezno tkivo dojke ali pod veliko prsno mišico. Lokalni zapleti povečanja dojk z vsadki so lahko okužba, hematom, vztrajajoča bolečina v dojkah, nekroza kože, kapsularna kontraktura, ruptura silikonskih vsadkov itd. Uprava za hrano in zdravila v ZDA (FDA – Food and Drug Administration) je predlagala redne MRI preiskave dojk po vstavitvi silikonskih vsadkov, da se odkrijejo morebitne prikrite oz. asimptomatske rupture vsadkov, vendar je zaenkrat MRI preiskava namenjena za diagnostične in ne presejalne namene.
Ugotavljajo, da ženske po operaciji povečanja dojk z vstavitvijo vsadkov izključno dojijo krajši čas, kot ženske, ki operacij na dojkah niso imele. Vzrok je lahko v samem kiruršem pristopu, saj imajo ženske z vsadki v dojkah pogosteje težave z dojenjem, ko je operacija opravljena s periareolarnim rezom. Vzrok je lahko tudi v samih vsadkih ali stopnji eventuelne hipoplazije dojk pred operacijo. Prava hipoplazija dojk je stanje, ko sta dojki majhni, asimetrični in nenavadne, pogosto tubularne oblike. Med operacijo se lahko poškoduje žlezno tkivo, mlečni vodi ali oživčenje dojk, hkrati lahko vsadki poškodujejo okolna tkiva s pritiskom nanje. V nekaterih primerih so lokalni zapleti po operaciji (vztrajajoče bolečine, kapsularna kontraktura…) vzrok za težave z dojenjem. Nezmožnost dojenja je bolj verjetna dlje časa, kot je minilo od operacije, v tem primeru so pogosteje potrebni ponovni posegi za vzdrževanje oz. izboljšanje izgleda dojk ali za zdravljenje morebitnih zapletov (8).
V Braziliji so s prospektivno raziskavo v času med letoma 2015 in 2017 ugotavljali povezavo med različnimi kirurškimi metodami vstavljanja prsnih vsadkov in dojenjem. Ugotovili so, da so pogostejše bolečine v dojkah in lezije na bradavicah pri ženskah, ki so imele operacijo povečanja dojk manj kot 10 let pred rojstvom otroka. Ženske, ki so imele vstavljene prsne vsadke pred prsno mišico so večkrat uporabljale oralne galaktogoge in so poročale o močnejših bolečinah v dojkah (9).
Leta 1992 je FDA po 30 letih uporabe silikonskih prsnih vsadkov naznanila, da dovoljuje uporabo le-teh samo v raziskovalne namene in za ženske z namenom rekonstrukcije po operaciji raka dojk. Po vseh teh letih namreč še niso imeli zadostnih dokazov o varnosti silikonskih vsadkov (10). Inštitut za medicino je leta 1999 objavil povzetek že opravljenih študij o varnosti silikonskih vsadkov, v katerem je poudaril razliko med lokalnimi zapleti (kapsularna kontraktura, ruptura, hematom, okužba, bolečina) in sistemskimi zapleti (rak, avtoimunske bolezni). Niso dokazali vzročne povezave med silikonskimi vsadki in pojavom sistemskih zapletov. Avtorji opisujejo bolezen prsnih vsadkov, pri kateri gre za skupek simptomov povezanih z avtoimunskimi boleznimi, kot je revmatoidni artritis in Sjogrenova bolezen, kot tudi nespecifičnih simptomov v smislu utrujenosti, oslabelosti in fibromialgije. Povečano tveganje je predvideno pri ženskah, ki imajo že znano alergijo, saj je pri njih večja možnost imunsko posredovane reakcije na vsadke. Do danes še niso dokazali neposredne povezave med vstavljenimi prsnimi vsadki in pojavom avtoimunske bolezni, a raziskave še vedno potekajo. Dokazana pa je povezava med prsnimi vsadki in pojavom anaplastičnega velikoceličnega limfoma in sicer so do 5.1.2020 poročali o 733 primerih bolezni in 36 primerih smrti (11). Nekatere raziskave so pokazale, da obstaja večje tveganje za pojav raka na materničnem vratu, vulvi in pljučih pri ženskah z vsadki v dojkah. Najverjetneje je pri teh ženskah tveganje večje zaradi življenjskih navad (kajenje, spolne navade).
FDA je leta 2006 odobrila uporabo 2 vrst silikonskih vsadkov s pogojem, da proizvajalci načrtujejo dolgoročne raziskave varnosti. V prvih 5 letih je en od proizvajalcev (Mentor) poročal o tem, da je med ženskami s silikonskimi vsadki, ki so bile vključene v raziskavo, rodilo 153 žensk, od teh jih je 70 poskusilo dojiti, o težavah z dojenjem jih je poročalo 13. Podatkov o uspešnosti izključnega dojenja ali težavah o katerih so ženske poročale, niso objavili (12). Drugi proizvajalec (Allergan) je objavil študijo o uspešnosti laktacije v 5 letih po operaciji. Poročali so, da se je kar 80% žensk z vsadki odločilo, da bodo novorojenčka dojile. Če je prišlo do težav pri dojenju, so ženske v 18-20% poročale o nezadostni tvorbi mleka. O trajanju izključnega dojenja ženske niso bile vprašane. Več je bilo težav z dojenjem v skupini žensk, ki so imele vsadke vstavljene pod žlezno tkivo za razliko od vstavitve vsadkov pod mišico (13).
Leta 2019 je bil objavljen članek o primeru 30-letnice iz Koreje, pri kateri je bila 5 let pred rojstvom otroka opravljena vstavitev silikonskih prsnih vsadkov pod prsno mišico. Ko je dojila svojega takrat 2-mesečnega otroka je ugotovila, da iz dojk izteka želatinasta snov. Opravljen je bil MRI, ki je pokazal, da gre za ekstrakapsularno rupturo vsadkov in iztekanje silikona skozi mlečne vode. Vsadke so odstranili, 6 mesecev po dogodku pa pri materi in otroku niso ugotavljali posledic. Kirurgi zagotavljajo, da je iztekanje silikona v materino mleko izjemno redek zaplet rupture silikonskih vsadkov, saj fibrozna kapsula okrog vsadka iztekanje silikona v večini primerov prepreči (14).
Raziskovalci so ocenjevali možnost vpliva silikonskih vsadkov na materino mleko, tako da so primerjali raven silikona v mleku žensk s silikonskimi vsadki in v mleku žensk brez vsadkov ter raven silikona v navadnem kravjem mleku in mlečnih formulah. Povrečna raven silikona v mleku žensk s silikonskimi vsadki se ni bistveno razlikovala od ravni silikona v mleku žensk brez silikonskih vsadkov (55 in 51 ng/mL). Navedene vrednosti so veliko nižje od ravni silikona v kravjem mleku kupljenem v trgovini (708 ng/mL) in v mlečni formuli (4402 ng/mL) (15).
Operacije zmanjšanja dojk
Okrog pol milijona operacij zmanjšana dojk je na leto opravljenih v svetu, a še vedno je nejasen točen vpliv takšnih posegov na dojenje. Zmanjšanje dojk ima številne dobre učinke, kot so izboljšanje kakovosti življenja ženske, zmanjšanje bolečin v ramenih, vratu in hrbtu, manj glavobolov in manj tesnobe ter depresije. Študije, katerih avtorji so plastični kirurgi so pokazale večji uspeh pri dojenju po operaciji zmanjšanja dojk, kot študije avtorjev, ki niso plastični kirurgi.
Operacije zmanjšanja dojke lahko potekajo s popolno resekcijo subareolarnega stebra (t.i. free nipple transplant), po kateri dojenje ni možno, saj se bradavica loči od vseh mlečnih vodov in žleznega tkiva. Druga skrajnost je ohranitev stebra subaleoralnega parenhima, ki pogosteje omogoča izključno dojenje. Pri takšni tehniki se resecira žlezno tkivo dojke, ob tem pa se ohranja povezava (pedikel – pecelj) med bradavico z areolo in delom tkiva dojke, v katerem je žilje. Pedikel je vezan na steno prsnega koša. Poznamo različne tehnike zmanjšanja dojk s pedikli. Ključni dejavnik za uspešno dojenje po operaciji zmanjšanja dojk je ohranjanje lobulov žleznega tkiva dojke in vzdrževanje občutka za dotik kompleksa bradavice in areole (16). Možno je tudi zmanjšanje dojk z liposukcijo, pri dojkah v katerih je več maščobnega tkiva, kjer je koža v dobrem stanju in ni izrazite ptoze dojk. Ni podatkov o tem, kako pogosto se katera tehnika uporablja in koliko podatkov oziroma možnosti izbire imajo ženske v rodni dobi pred operacijo zmanjšanja dojk, zato je pri tej skupini žensk zmožnost uspešnega dojenja ogrožena (17).
Po operaciji zmanjšanja dojk lahko pride do delne ali popolne izgube občutka za dotik v področju bradavice in areole. Pri delni izgubi večinoma pride do postopnega izboljšanja v nekaj mesecih po operaciji. Zapleti po operaciji so tudi hematom, okužba, nekroza bradavice oz. areole, spremembe v pigmentaciji bradavice in areole, motnje celjenja in nekroza maščobnega tkiva. Z operacijo se odstrani del žleznega tkiva, dojka ostane z manj parenhima in mlečnih vodov, zaradi česar se lahko zmanjša tvorba mleka oziroma količina mleka, ki se izloči iz dojke.
V reviji Plastic and reconstructive Surgery so leta 2000 objavili članek o uspešnosti dojenja po operaciji zmanjšanja dojk. Od 334 operiranih je 78 žensk rodilo otroka, od teh je 2 tedna izključno dojilo 19,2%, delno jih je dojilo 10,3%, 17,9% jih je bilo pri poskusu dojenja neuspešnih, kar 52,6% pa se za dojenje po porodu niso odločile. Četrtina slednjih je poročala o tem, da so jim zdravstveni delavci dojenje odsvetovali (18).
Operacije zmanjšanja dojk imajo pogosteje negativen vpliv na izključno dojenje, kot operacije povečanja dojk. Obe vrsti operacij imata negativen vpliv na dojenje, če ju primerjamo z ženskami, ki operacij dojk niso imele. Raziskave so pokazale, da za ženske, ki niso imele operacij dojk obstaja 80% verjetnost, da bodo izključno dojile mesec dni po rojstvu otroka, medtem ko je takšnih 54% med ženskami po posegu povečanja dojk in le 29% med ženskami, ki so imele poseg zmanjšanja dojk. Tveganje, da bo dojenček le delno dojen je 5 krat večje pri ženskah po operaciji zmanjšanja dojk glede na ženske brez operacij na dojkah. Pri ženskah po operaciji povečanja dojk pa je tveganje, da bo otrok delno dojen za 2,6 krat večje, kot pri ženskah, ki niso imele operacije dojk. (19)
V glasilu Univerze v Sao Paulu je objavljen članek o izkušnjah z dojenjem pri ženskah po operaciji dojk (večinoma operacij zmanjšanja dojk). Od 13 žensk so le 3 izključno dojile. Študija je zajela izkušnje zelo majhnega števila žensk, vendar so si bile večinoma enotne v opisih slabih izkušenj z dojenjem. Ženske so namreč opisovale biološka stanja povezana z operacijo in sicer polne dojke, vendar neučinkovito izločanje mleka. Njihove izjave vsebujejo elemente, ki nakazujejo na poškodbo mlečnih vodov, žleznega tkiva in oživčenja dojk. Z raziskavo so želeli oceniti tudi, kakšna je vloga zdravstvenih delavcev v zaščiti, promociji in podpori dojenju. Večina žensk se ni zavedala vpliva operacije na dojenje v prihodnosti, povedale so, da kirurgi niso omenjali dojenja ali so zagotovili, da operativni poseg nima negativnega vpliva na dojenje (20).
Sklepi
V zadnjih desetletjih se vedno več žensk odloča za estetske operacije na dojkah, kljub temu zaenkrat nimamo dovolj uporabnih raziskav, s katerimi bi ugotovili dejanski vpliv operacij dojk na dojenje. V raziskavah, ki so na voljo, je uspešnost dojenja le redko opredeljena kot izključno dojenje prvih 6 mesecev življenja otroka. Operacije zmanjšanja dojk imajo za posledico večje tveganje za neuspeh pri dojenju glede na operacije povečanja dojk. Ženske po obeh vrstah estetskih operacij na dojkah pa imajo manjše možnosti za uspešno dojenje, kot ženske, ki estetskih operacij na dojkah niso imele. Dejstvo je, da na uspešnost dojenja lahko vplivajo lastnosti žensk, ki se za operacije odločajo. Obstaja tudi možnost, da je bilo stanje dojk pred operacijo nezdružljivo z dojenjem. Ženske bi morale biti pred odločitvijo o operaciji dojk seznanjene s prednostmi dojenja in znanimi morebitnimi vplivi, ki jih imajo konkretne estetske operacije na dojenje.
