Članek avtorjev Lilijane Kornhauser Cerar in Domna Robka obravnava trenutna priporočila glede dojenja v času pandemije COVID-19 in izkušnje s Kliničnega oddelka za perinatologijo Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.
Izvleček
Uvod: V času pandemije COVID-19 so se pojavili pomisleki, da se SARS-CoV-2 lahko prenese od pozitivne matere na njenega novorojenčka preko mleka.
Razprava: Čeprav so podatki omejeni, v večini raziskav v vzorcih mleka pozitivnih mater virusa niso potrdili. V redkih poročilih, ko so virus v mleku našli in je otrok imel znake COVID-19, ni bilo jasno, ali se je virus prenesel preko mleka, z neposrednim stikom med materjo in novorojenčkom, ali pa se je slednji okužil celo med porodom. Obenem obstojajo dokazi, da mati s COVID-19 v mleku izloča protitelesa, ki novorojenčku nudijo pasivno zaščito.
Sklepi: Na temelju dostopnih dokazov o načinih prenosa virusa in zaradi prednosti dojenja naj v razmerah, ko zdravstveno stanje matere in novorojenčka dopušča, medicinsko osebje spodbuja dojenje ali hranjenje z izbrizganim mlekom. Pred tem je nujen pogovor, v katerem materi pojasnimo tveganja prenosa okužbe ter ji razložimo ukrepe, s katerimi lahko prenos virusa med dojenjem zmanjša.
Ključne besede: COVID-19, SARS-CoV-2, nosečnost, novorojenček, dojenje, materino mleko
Uvod
Decembra 2019 so prvič poročali o izbruhu pljučnice v Wuhanu na Kitajskem. Štiri mesece kasneje (11. marca 2020) je Svetovna zdravstvena organizacija razglasila pandemijo koronavirusne bolezni – 2019 (COVID-19). Zaradi zelo hitrega širjenja virusa smo v zadnjih manj kot dveh letih spoznali, kako hitro se lahko razmere spremenijo in kako zelo nam lahko majhen virus prizadene zdravje, ekonomijo in družbo kot celoto. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je bilo do 1. septembra 2021 potrjenih že več kot 217 milijonov primerov, 4,5 milijona ljudi je boj z okužbo izgubilo (1). Že kmalu po pričetku pandemije so prepoznali povzročitelja – RNA – virus z enojno vijačnico, ki so ga poimenovali SARS-CoV-2 (“severe acute respiratory syndrome coronavirus-2”). Virus se prenaša predvsem kapljično ob tesnem stiku (0 – 2 metra) in pri človeku povzroči raznoliko klinično sliko, ki vključuje prizadetost dihal in drugih organskih sistemov (2).
Pandemija je pomenila veliko preizkušnjo za zdravstveni sistem in delovanje bolnišnic, ponekod je prišlo celo do zloma. Soočeni smo bili s spreminjanjem doslej nespornega znanja, z nezaupanjem do znanstvenih dognanj, ne le med “laiki”, ampak tudi med zdravstvenimi delavci. Oskrba novorojenčkov, rojenih materam s težko okužbo s SARS-CoV-2 oziroma COVID-19 v času poroda, vključno s priporočili glede dojenja, še vedno predstavlja pomemben primer iziva, s katerimi se srečujemo pri svetovanju ob zaenkrat omejenih dokazih o tveganju za prenos virusa v času nosečnosti, poroda in po rojstvu.
Pandemija je najbolj prizadela starostnike in za bolezen dovzetne odrasle ljudi. Čeprav tudi nosečnice, novorojenčki in otroci sodijo med za okužbe z virusi zelo ranljivo populacijo (povečana dovzetnost za okužbo je predvsem posledica okrnjene oziroma nezrele imunosti), pa so začetna poročila trdila, da nosečnost ne poveča tveganja za okužbo ali za težji potek bolezni v primerjavi s splošno populacijo. Novi podatki iz slovstva, ki temeljijo na večjem številu vključenih nosečnic in meta-analizah, pa morda kažejo drugače (3,4).
Dojenje prinaša koristi tako materi kot dojenčku. Ženski olajša okrevanje po porodu, ščiti jo tudi pred nastankom raka dojke in jajčnikov, debelostjo in sladkorno boleznijo (5). Materino mleko predstavlja najboljšo hrano za otroka, ugodno vpliva na kratko- in dolgoročni razvoj otroka, zlasti inteligenco, obenem mu zagotavlja tudi obrambo pred mikrobi (6). Med dojenimi otroki je v 1. letu pomembno manj okužb dihal in prebavil, kasneje manj debelosti, otroci redkeje zbolevajo z alergičnimi in avtoimunimi boleznimi ter z rakom. Pri prezgodaj rojenih novorojenčkih prehrana z materinim mlekom zmanjša tveganje za nekrotizantni enterokolitis in kasno sepso. Svetovna zdravstvena organizacija zato priporoča izključno dojenje prvih 6 mesecev po rojstvu, kot dodatek prehrani pa vsaj do 2. leta starosti otroka (7).
Vsem tem dejstvom navkljub pa je bila zlasti v začetku pandemije klinična praksa drugačna: porodnice so rojevale v izolaciji, brez podpore partnerja, obiski staršev v porodnišnici (tudi na oddelkih za intenzivno zdravljenje novorojenčkov) so bili omejeni ali celo prepovedani (8). V večini porodnišnic (tudi v Sloveniji) je bil priporočen zelo zgoden odpust matere in novorojenčka, v prvih 48 urah po porodu, kar je omejilo svetovanje materam glede dojenja in nege novorojenčka (9). Ponekod (zlasti na Kitajskem in v ZDA) so novorojenčke v začetku pandemije ločevali od njihovih COVID-19 pozitivnih mater, zaradi strahu pred prenosom virusa preko mleka so jih hranili z nadomestki, odsvetovan je bil tudi neposredni stik “kože na kožo” (10).
Razprava
SARS-CoV-2 in materino mleko
Za nekatere viruse (npr. humani citomegalovirus – CMV, virus humane imunske pomanjkljivosti – HIV, virus ebole) je dokazano, da se izločajo v mleko in lahko okužijo novorojenčka. Pri koronavirusih je verjetnost vertikalnega prenosa majhna in v epidemiji SARS (2002-2004, “Severe Acute Respiratory Syndrome”) in MERS (2012-2015, “Middle East Respiratory Syndrome”) prenosa virusa v materino mleko niso dokazali (11). Tudi pri SARS-CoV-2 virusu se predvideva, da je izločanje v mleku malo verjetno. Virusno RNA so v vzorcih mleka mater okuženih s SARS-CoV-2 dokazali le sporadično, medtem ko aktivnega, replikacije sposobnega virusa iz vzorcev niso osamili (8). Večini objav o dokazu virusa v materinem mleku se da očitati pomanjkljivosti: ne vsebujejo podatkov o času, o pogostnosti ter o tehniki zbiranja vzorcev mleka. V primeru pozitivnega izvida na SARS-CoV-2 pri novorojenčku prav tako ni bilo mogoče določiti, ali je prišlo do okužbe z materinim mlekom, s kapljičnim prenosom ali ob tesnejšem stiku, preko posteljice ali celo v času vaginalnega poroda (12,13). V primeru, ko so v laboratoriju v mleko zdravih mater dodali aktiven virus, so virus povsem inaktivirali s postopkom pasterizacije po Holderju, medtem ko ga zmrzovanje ni uničilo (14).
Protitelesa proti SARS-CoV-2 v materinem mleku
Že dolgo je znano, da materino mleko vsebuje protitelesa, ki dojenčka ščitijo prve mesece, ko se njegov imunski sistem šele razvija. Tako so tudi v mleku mater s COVID-19 odkrili protitelesa iz skupine IgG in IgM, zlasti pa močno sekretorno protitelo (sIgA) usmerjeno proti “spike” beljakovini SARS-CoV-2, ki zmanjšuje kužnost in preprečuje, da bi bilo materino mleko vektor za virus (15). Podobna protitelesa so našli tudi v mleku doječih mater, ki so bile cepljene proti COVID-19. V boju novorojenčka proti virusni okužbi pa so enako pomembni tudi drugi protimikrobni dejavniki v materinem mleku, zlasti laktoferin, maščobne kisline in oligosaharidi, katerih delovanje preskušajo celo v razvoju novih protivirusnih zdravil.
Trenutna priporočila materam s COVID-19 glede dojenja
V začetku epidemije COVID-19 je bilo glede dojenja veliko različnih mnenj, na Kitajskem je bilo v začetku leta 2020 materino mleko celo odsvetovano in je bilo dojenje dopustno šele, ko so bili materini brisi ter vzorci mleka na SARS-CoV-2 negativni (16). Svetovna zdravstvena organizacija je na osnovi dostopnih dokazov izdala priporočilo, naj matere s potrjenim COVID-19 ali sumom nanj dojijo (novorojenčka naj se pristavi na dojko znotraj 1 ure po rojstvu), saj prednosti dojenja tako za žensko, otroka, pa tudi družbo in okolje pomembno pretehtajo tveganje za prenos virusa na novorojenčka (17). Enako priporočilo so hkrati objavili tudi ameriški Center za nadzor in preprečevanje nalezljivih bolezni (CDC, Center for Disease Control and Prevention), angleško Kraljevo združenje ginekologov in porodničarjev (RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynecologists) ter Kraljevo združenje za pediatrijo in zdravje otrok (RCPCH, Royal College of Pediatrics and Child Health). Priporočila slednjega strokovnega združenja (18) smo povzeli tudi v slovenskih smernicah. V njih smo dojenje oziroma hranjenje z izbrizganim materinim mlekom ter sobivanje matere in novorojenčka priporočili, obenem pa poudarili pomen upoštevanja ukrepov za preprečevanje neposrednega prenosa virusa od okužene matere na novorojenčka, zlasti higiene rok, kašlja in pravilne uporabe obrazne maske.
V primeru, da morajo biti matere zaradi svoje ali otrokove bolezni ločene od novorojenčka ali novorojenčka zaradi strahu pred prenosom okužbe ne želijo dojiti, jim priporočamo izbrizgavanje mleka. Pri tem ni podatkov, ki bi dokazali potrebo po umivanju ali celo razkuževanju dojke ali sterilizaciji pripomočkov za zbiranje mleka (črpalk, stekleničk, vrečk za mleko) z namenom zmanjšanja tveganja za prenos virusa z materinim mlekom (12). Pač pa se ob prevzemu izbrizganega mleka od matere svetuje uporaba rokavic ter prebrisanje zunanjosti stekleničk z virucidnimi sredstvi (20,21). Sodobne smernice ne priporočajo pasterizacije izbrizganega mleka, poudarjajo pa, naj otroka po steklenički hrani zdravo medicinsko osebje. V primeru, da mati nima mleka, smernice Svetovne zdravstvene organizacije svetujejo hranjenje z donorskim mlekom.
Naše izkušnje
Na Kliničnem oddelku za perinatologijo Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (Porodnišnica Ljubljana) smo v obdobju med 30. 12. 2020 in 30. 6. 2021 obravnavali 57 novorojenčkov rojenih materam, ki so bile ob rojstvu v fazi aktivne COVID-19 okužbe. Del jih je bil v to skupino uvrščen s pozitivnim hitrim antigenskim testom, del pa s potrjenim svežim COVID-19 ob sprejemu v porodnišnico (v času 10 dni od pozitivnega izvida brisa na SARS-CoV-2).
Donošeni novorojenčki so bili v “rdeči coni” ves čas v posteljici ob materi; pri tem smo skušali zagotoviti večjo razdaljo med materino in otrokovo posteljico (vsaj 2 metra) ter materi priporočili stalno in pravilno uporabo maske. Svetovanje in pomoč pri dojenju/pristavljanju smo izvajali tako pediatri kot oddelčne medicinske sestre, ves čas epidemije je bila na voljo tudi fizioterapevtka. Kljub trudu vseh vključenih v obravnavo je bilo število stikov matere z medicinskim osebjem zagotovo pomembno zmanjšano, sama obravnava “v rdeči coni” je bila za matere stresna in daleč od podobe porodne izkušnje, ki so si jo predstavljale še nekaj dni prej.
Pri novorojenčkih nastanjenih ob materah znotraj “rdeče cone” smo po dogovoru z endokrinologi s Pediatrične klinike v Ljubljani (glede presejalnih testov na fenilketonurijo, hipotirozo ter razširjeno presnovno presejanje MS-MS) dopuščali najzgodnejši odpust že po dopolnjenih 36 urah po rojstvu, povprečna starost donošenih novorojenčkov ob odhodu domov je tako znašala 2,6 dneva (SD 0,95). O odpustu smo na namensko številko mobilnega telefona obvestili konziliarnega pediatričnega infektologa, ki je zabeležil kontaktne podatke staršev. Hkrati smo skladno z navodili infektologa poskušali obvestiti tudi izbranega pediatra na primarni ravni, kar pa je bilo pogosto oteženo zaradi močno zmanjšane dostopnosti, posebno ob preobremenjenih telefonskih številkah otroških ambulant v zdravstvenih domovih. Dodatno težavo je predstavljalo dejstvo, da pri prvorojencih večina staršev še ni imela izbranega pediatra, obenem tudi sam postopek opredelitve ni vedno enostaven, posebno v urbanih središčih.
Vedno smo o odpustu novorojenčka COVID-19 pozitivne matere obvestili patronažno službo, saj smo mnenja, da je prav za njih informacija o odpustu zelo pomembna. V obdobju dejansko oteženega stika z zdravstvenim sistemom, ob prisotnosti delne in neupravičene stigmatizacije COVID-19 pozitivnih mam, obisk in svetovanje s strani patronažne službe zagotavlja nadzor nad ustreznim hranjenjem in uspevanjem novorojenčka, enako pomembna je vloga patronaže tudi pri svetovanju ob težavah z dojenjem in pri odgovorih na številna vprašanja, ki jih imajo starši. Vse našteto je še toliko pomembnejše v razmerah zgodnjega odpusta, ko se polno dojenje še ni vzpostavilo. Ob odpustu je bilo v naši COVID-19 skupini 34 otrok (59,6%) izključno dojenih, 19 pa delno (33,3%), kar je manj kot je povprečje Porodnišnice Ljubljana za vse rojene v letu 2020 (67,1% izključno, 28,6% delno dojenih).
Pristavljanje na dojko in navezovanje stika med materjo in novorojenčkom pri porodu SARS-CoV-2 pozitivnih mater “v mehurčku” ni potekalo drugače kot v skupini negativnih porodnic; po podatkih iz dokumentacije je bil čas pristavljanja na dojko v COVID-19 skupini 35 minut po rojstvu (SD 25 minut). Po podatkih Perinatalnega informacijskega sistema (PERIS) v tej skupini ni bilo evidentiranih težav pri dojenju. V obeh skupinah je na družinsko navezovanje negativno vplivala prepoved / omejitev spremstva očeta.
V obdobju od pričetka pandemije do 30. 6. 2021 je 11, do 10. 9. 2021 pa 15 novorojenčkov COVID-19 pozitivnih mater potrebovalo sprejem v izolacijsko “sivo cono” Enote za intenzivno nego in terapijo novorojencev; razlog za sprejem so bile predvsem nedonošenost in njej pridružene bolezni (zlasti hialinsko-membranska bolezen pljuč, dihalni premori zaradi nedonošenosti, pri 12 otrocih), pri 3 otrocih je šlo za prehodne adaptacijske težave (predvsem stokanje s potrebo po dodatnem kisiku za vzdrževanje primerne nasičenosti krvi s kisikom). Ti novorojenčki so bili nameščeni v inkubator, ob obravnavi, negi in hranjenju je medicinsko osebje uporabljalo priporočeno osebno varovalno opremo. Po prejemu negativnih izvidov briza nazofarinksa na SARS-CoV-2 (PCR metoda, 3., 7. in 10. dan) smo te otroke premestili v “belo cono” oddelka, do 14. dne so bili ne glede na težo in gestacijsko starost oskrbovani v inkubatorju. Zdrav oče je lahko otroka v “sivi coni” obiskal z dokazilom o negativnem izvidu testiranja na SARS-CoV-2 (največ 48 ur pred obiskom za hitre antigenske teste in 72 ur za PCR test), pri tem smo mu v prvih 10 dneh oskrbe otroka v “sivi coni” zagotovili osebno varovalno opremo. Kljub priporočilom Svetovne zdravstvene organizacije, da mama ob uporabi osebne varovalne opreme lahko obiskuje svojega otroka na intenzivnem oddelku (17), so bili pri nas obiski mame na EINT v času njene aktivne bolezni prepovedani, spodbujali pa smo izbrizgavanje mleka (ki ga nismo testirali na SARS-CoV-2 ali pasterizirali). S pomočjo medicinskih sester smo redno vzdrževali stike s starši preko telefona (fotografije, video).
Sklepi
Čeprav je še vedno veliko negotovosti ter premalo jasnih dokazov o tveganjih oziroma varnosti materinega mleka glede prenosa okužbe, so koristi dojenja za mamo in njenega otroka dokazane in nesporne. Ta dejstva zdravstveno osebje obvezuje, da materam s SARS-CoV-2 okužbo dojenje oziroma izbrizgavanje mleka svetuje ter ji ga omogoči. Obenem mora materam natančno predstaviti tveganja, pa tudi načine preprečevanja prenosa virusa.
Ker bodo na mnoga vprašanja in nejasnosti dale odgovor raziskave, ki še potekajo in ki naj bi potrdile ali dokončno ovrgle možnost prenosa SARS-CoV-2 preko materinega mleka, je nujno spremljanje strokovnih podatkov in smernic. Hkrati je pomembno, da skupaj z epidemiologi in ginekologi – porodničarji oblikujemo ter sprotno prilagajamo lastna strokovna priporočila in navodila. Nujno je tudi zbiranje lastnih podatkov ter njihova analizira ter občasna predstavitev strokovni, pa tudi laični javnosti.
