Strokovni članek avtorice Marjete Rak Namestnik, ki je magistrica farmacije, specialistka lekarniške farmacije. Članek je napisan na temo galaktagogov, ki so snovi, ki vzpodbujajo laktacijo.
Izvleček
Materino mleko predstavlja najodličnejši vir hranil za rast in razvoj v prvih šestih mesecih otrokovega življenja in nato ob dopolnilni prehrani do drugega leta ali dlje. Matere najpogosteje kot vzrok za prenehanje dojenja navajajo »premalo mleka«. Ob dejanski ali domnevni premajhni tvorbi mleka mora biti vsaka mati deležna strokovne podpore. Poleg nefarmakoloških ukrepov je ob premajhni tvorbi mleka občasno smiselna uporaba galaktagogov – snovi, ki vzpodbujajo laktacijo. Vpliv na tvorbo mleka izkazujejo določena zdravila – sintezni galaktagogi in nekatera zdravilna zelišča – galaktagogi naravnega izvora. Uporaba galaktagogov naravnega izvora temelji predvsem na tradicionalni uporabi in ljudskem izročilu. Njihov mehanizem delovanja ni poznan. Sintezni galaktagogi najpogosteje vplivajo na nastajanje prolaktina preko inhibicije hipotalamičnih dopaminskih receptorjev.
V prispevku želim osvetliti področje delovanja in uporabe galaktagogov, ki zaradi premajhnega števila kakovostnih kliničnih raziskav predstavljajo velik izziv. Naravni galaktagogi so dostopni v obliki prehranskih dopolnil, kar lahko vodi v nekontrolirano uporabo brez strokovnega nadzora. Predstavljam nekaj priporočil, ki jih je izdala Academy of Breastfeeding Medicine. Priporočila zdravstvenim delavcem lahko olajšajo odločitve glede uporabe galaktagogov.
Ključne besede: dojenje, galaktagogi, laktacija, prolaktin.
Uvod
Materino mleko predstavlja najodličnejši vir hranil za rast in razvoj v prvih šestih mesecih otrokovega življenja in nato ob dopolnilni prehrani do drugega leta ali dlje. Do sredine 19. stoletja formul niso poznali, zato je bila večina otrok dojenih. Če materino mleko ni zadostovalo, so otroku našli dojiljo. Dandanes se sprašujemo, kaj je šlo v zgodovini narobe, da se mnogo mater sooča s težavami ob dojenju svojega otroka. Matere najpogosteje kot vzrok za prenehanje dojenja navajajo »premalo mleka« (1). Strokovna ali laična pomoč doječim materam mora biti vedno na prvem mestu in le kadar je potrebno, se lahko odločimo za dodatno podporo z galaktagogi (2).
Galaktagogi so snovi (zdravila ali sestavine rastlinskega izvora), ki vzpodbudijo, vzdržujejo ali povečajo nastajanje mleka. Nastajanje materinega mleka je zapleten in kompleksen fiziološki proces, ki vključuje fizične in čustvene (emocionalne) dejavnike in sodelovanje številnih hormonov, med katerimi je najpomembnejši prolaktin (2).
Razprava
Nefarmakološki ukrepi za uspešnejše dojenje
Poleg pravilnega in pogostega pristavljanja lahko na mnenje matere glede zadostne količine mleka pomembno vpliva okolica. Zdravstveno osebje, ki mu matere zaupajo, lahko bistveno prispeva k večji samozavesti matere in posledično k uspešnemu dojenju brez uporabe galaktagogov.
Kadar ima mati občutek, da »ima premalo mleka«, je potrebno mater:
- opogumiti in podpirati,
- poslušati in razrešiti njene strahove, ki so se pojavili zaradi prigovarjanja okolice, ki morda dojenju ni naklonjena ali o njem le slabo poučena,
- oceniti, kaj je vzrok za njeno domnevo in ali prav razume kako dojiti (pogosti podoji, 8 – 12 v 24. urah, uporaba dude, otrokove zahteve o pogostejšem dojenju zvečer kot normalen pojav, dodajanje tekočin …),
- predlagati več kožnega stika med materjo in otrokom, kar zmanjšuje otrokov nemir, ki ga mati povezuje s premajhno količino mleka,
- opazovati podoj,
- povprašati o pogostosti odvajanja urina in blata pri otroku,
- oceniti otrokov napredek (pri-rast telesne mase in dolžine),
- preveriti morebitne zdravstvene dejavnike ali uporabo zdravil, ki bi lahko vplivali na zmanjšano tvorbo mleka (3).
Tvorba materinega mleka
Materino mleko je zelo kompleksna življenjska tekočina, ki poleg ogljikovih hidratov, proteinov in lipidov vsebuje celice in mnogo biološko pomembnih sestavin. V mleku se nahajajo mikrohranila, minerali, elementi v sledovih, imunoglobulini, geni in hormoni. Priprava na laktacijo se prične že v času nosečnosti (4).
Prolaktin sodi med peptidne hormone, ki se sintetizira in izloča iz adenohipofize. Njegovo izločanje v krvni obtok je pravzaprav odgovor na sesalni stimulus (5). Ob porodu, ko se zmanjša nivo estrogena in progesterona, narašča koncentracija prolaktina, ki največjo koncentracijo doseže na dan poroda. Izcejanje mleka preko nevrohormonalnega refleksa, ki sledi stimulaciji mioepitelijskih celic, omogoča hormon oksitocin. Poleg prolaktina in oksitocina se v proces tvorbe humanega mleka vključuje tudi dopamin, ki se izloča iz hipotalamusa in zavira izločanje prolaktina (4). Poleg omenjenih hormonov so v procesu nastajanja mleka prisotni še naslednji hormoni: rastni hormon, kortizol, inzulin, leptin, medroksiprogesteron in tirotropin sproščujoči hormon, ki spodbuja sproščanje prolaktina (6).
Galaktagogi
Mehanizmu nastajanja humanega mleka sledijo tudi raziskovalci galaktagogov. Večina poznanih galaktagogov deluje tako, da poveča nastajanje prolaktina ali njegovo izločanje iz adenohipofize. Večinoma ta učinek dosežejo preko inhibicije hipotalamičnih dopaminergičnih (D2R) receptorjev ali preko inhibicije nevronov, v katerih nastaja dopamin (5).
Zdravila, ki delujejo kot galaktagogi, v SmPC (povzetek glavnih značilnosti zdravila) nimajo omenjene indikacije. Njihova uporaba temelji na izkušnjah in določenih kliničnih raziskavah. V Sloveniji je uradno odobreno zdravilo za pomoč pri vzpostavljanju laktacije le oksitocin v obliki nosnega pršila. Uporaba ostalih galaktagogov poteka po metodi »off label« predpisovanja.
Glavne farmakološke skupine, v katerih najdemo učinkovine, ki vplivajo na povečano laktacijo, so:
- antiemetiki (metoklopramid in domperidon),
- antipsihotiki (klorpromazin in sulpirid),
- hormoni (oksitocin, rastni hormon, tirotropin sproščajoči hormon in medroksiprogesteron) (5).
Indikacije za uporabo galaktagogov
Uporaba galaktagogov je možna, kadar gre za dejansko ali domnevno zmanjšano tvorbo materinega mleka. Nezadostna tvorba materinega mleka je lahko posledica:
- nezadostnega praznjenja dojke zaradi otrokovih težav s sesanjem,
- nepravilnega pristavljanja,
- bolezni in/ali hospitalizacije otroka ali matere,
- daljše ločitve otroka in matere (služba, šola …).
Uporaba galaktagogov je priporočljiva pri materah nedonošenčkov na neonatalnih oddelkih, da se stimulira začetno izločanje prolaktina in zavre prehitro upadanje izločanja mleka, pri materah, ki izključno izbrizgavajo mleko in sčasoma opazijo upad količine mleka, ter pri materah, ki so prenehale z dojenjem in želijo ponovno vzpostaviti laktacijo.
Galaktagogi sinteznega izvora
Metoklopramid zavira sproščanje dopamina v centralnem živčevju in tako vpliva na povišanje koncentracije prolaktina. Njegovi pozitivni učinki so bili potrjeni v kliničnih raziskavah. Nekatere raziskave niso potrdile pozitivnega delovanja. V kombinaciji z oksitocinom se je izkazal učinkovit pri vzpostavljanju laktacije. Razmerje metoklopramida med mlekom in plazmo je 1,8 – 1,9.
Med neželenimi učinki so zabeležili zaspanost, utrujenost in nervozo (10 %), pri nekaterih materah tudi nespečnost, glavobol, prebavne motnje in ekstrapiramidalne znake (1 %). Mnenja glede uporabe metoklopramida so deljena.
Priporočen odmerek, v katerem deluje kot galaktagog, je 10 mg 3 – 4 × na dan in sicer 7 – 14 dni (2, 5).
Domperidon je antagonist (zaviralec) dopaminskih receptorjev. Vpliva na rast koncentracije prolaktina, kar vodi do povečane tvorbe mleka. Vpliv na laktacijo je bil potrjen tudi pri materah nedonošenčkov in pri materah, ki si mleko črpajo. Domperidon se v materino mleko izloča v zelo majhnih količinah. Razmerje domperidona med mlekom in plazmo je 0,03.
Možni neželeni učinki ob uporabi domperidona so suha usta, glavobol, krči v trebuhu, aritmije in nenaden zastoj srca. Pri zdravih materah ni bilo zaznanih pojavov ventrikularne aritmije ali srčnega zastoja. Materam, ki imajo diagnosticirana srčno žilna obolenja, se uporaba domperidona odsvetuje.
Priporočen dnevni odmerek je 10 mg 3 × na dan, v nekaterih raziskavah je bil uporabljen odmerek 20 mg 3 × na dan 7 do 14 dni, izjemoma do 28 dni.
Ameriška pediatrična akademija (AAP) je leta 2001 domperidon uvrstila med zdravila, ki so združljive z dojenjem. Glede uporabe domperidona kot galaktagoga so mnenja deljena. V kolikor je galaktagog nujno potreben, ima domperidon prednost pred metoklopramidom (2, 5).
Klorpromazin zvišuje nivo prolaktina preko zaviranja dopaminergičnih receptorjev v hipotalamusu. Zelo malo je znanega o farmakokinetiki nevroleptikov pri doječih materah. Leta 2012 je AAP objavila, da klorpromazin lahko vpliva na počasnejši razvoj centralnega živčnega sistema pri dojenčku in to kljub dejstvu, da v materino mleko prehaja majhen delež zdravila (M/P razmerje je 0,5).
Odmerek za spodbujanje laktacije je 25 mg 3 × na dan.
Zaradi premalo kliničnih raziskav o varnosti, uporaba klorpromazina ni priporočljiva.
Sulpirid je kot antipsihotik antagonist dopaminskih receptorjev (predvsem D2). Stimulira hipotalamus, da se izloča prolaktin sproščajoči hormon.
Ob uporabi sulpirida so bili neželeni učinki pri materah redki, vendar za uporabo nevrotropnih zdravil velja splošna previdnost, saj je možen pojav zaviranja razvoja centralnega živčnega sistema. Posebna previdnost je potrebna tudi pri materah, ki dojijo nedonošenčka ali otroka z ledvičnim, jetrnim, srčnim ali nevrološkim obolenjem.
Priporočen odmerek je 50 mg 2 – 3 × na dan 1 do 4 tedne.
Oksitocin je peptidni hormon, ki povzroči kontrakcije mioepitelijskih celic, ki obkrožajo alveole in mlečne vode, ter tako omogoča izcejanje mleka iz dojke.
V Sloveniji je materam na voljo sintezni oksitocin v obliki nosnega pršila. Priporočen odmerek je 1 upih v nosnico (40 i.e./ml) približno 5 minut pred podojem ali črpanjem (5).
Mnenja glede učinkovitosti nosne uporabe oksitocina so deljena, saj so si klinične raziskave nasprotujoče, kajti za uspeh pri dojenju je ključnega pomena pravilno in pogosto pristavljanje. Tekom kliničnih raziskav pogosto ni bilo možno ugotoviti, ali je uspeh posledica uporabe oksitocina ali izboljšanje tehnike dojenja. Uporaba oksitocina je smiselna v primeru motenj oz. nezmožnosti izločanja endogenega oksitocina (5, 7).
Galaktagogi naravnega izvora
Poleg zdravil kot galaktagogi delujejo tudi izvlečki nekaterih zdravilnih zelišč, ki so zelo priljubljeni pri doječih materah. Kvalitetnih kliničnih raziskav glede učinkovitosti in varnosti naravnih galaktagogov primanjkuje, zato njihova uporaba temelji predvsem na tradicionalni uporabi zdravilnih zelišč. Žal je uporaba tovrstnih pripravkov pogosto nekontrolirana, saj se matere zanjo odločajo brez predhodnega posveta z zdravnikom ali farmacevtom. Najpogosteje uporabljeni so: grško seno, izvlečki janeža, navadna jastrebina in pegasti badelj.
V Sloveniji so v lekarnah na voljo čajne mešanice za doječe matere, prehranska dopolnila na osnovi janeža (Pimpinella anisum), komarčka (Foeniculum vulgare), grškega sena (Trigonella foenum graecum) in navadne jastrebine (Galega officinalis). Na nekontroliranem trgu (predvsem splet) si doječe matere lahko kupijo še mnogo drugih izdelkov.
Grško seno ali Sabljasti triplat spada v družino metuljnic. V ljudskem zdravilstvu se rastlini pripisujejo različni zdravilni učinki kot npr. stimulacija apetita in protivnetno delovanje, predvsem v Aziji se uporablja kot začimba. Ima značilen vonj po javorjevem sirupu, ki ga zaznamo v urinu, materinem mleku in izdihu. Je najpogosteje uporabljeno zdravilno zelišče pri doječih materah (4, 6).
Učinkovitost grškega sena so ugotavljali v nekaj kliničnih raziskavah zmerne ali slabše kakovosti, ki niso prinesle enotnih ugotovitev. Po opravljeni metaanalizi, ki je vključevala le kontrolirane raziskave, je bilo ugotovljeno, da grško seno učinkuje kot blagi galaktagog, medtem ko varnostni vidik ni bil opredeljen (7).
Priporočeni odmerki za uporabo pri doječih materah: 200 ml čaja 3 × na dan ali 570 do 600 mg izvlečka triplata 3 × na dan. Uporablja se v časovnem obdobju 1 do 3 tedne (2).
Ob uporabi izdelkov, ki vsebujejo grško seno, so poročali o pojavu driske in alergijah pri materi ter spremenjenem okusu mleka.
Komarček spada v družino kobulnic. Uvrščamo ga med aromatične rastline. Samoniklo raste predvsem na mediteranskem območju. Da vpliva na povečano tvorbo mleka, je prvi objavil grški botanik Dioscorides (40 – 90 n. š.). Kljub pomanjkanju zanesljivih kliničnih raziskav je med doječimi materami v Evropi uporaba izdelkov s komarčkom zelo razširjena.
Komarček med številnimi sestavinami vsebuje anetol, ki je fitoestrogen, s čemer povezujejo njegov prispevek k tvorbi materinega mleka. Kot zdravilno zelišče se komarček uvršča med splošno varne sestavine (GRAS – generally recognized as safe).
Odmerjanje: 0,1 – 0,6 ml olja (100 – 600 mg izvlečka).
Uporabi komarčka se morajo izogibati matere, ki imajo same ali otrok, ki se doji, znano alergijo na korenje, zeleno ali druge rastline iz družine kobulnic (4, 6, 7).
Navadna jastrebina sodi v družino metuljnic. Njena uporaba sega v začetek 20. st., ko so ugotovili, da se je pri govedu povečala količina mleka. Kontroliranih kliničnih raziskav, ki bi potrjevale učinkovitost in varnost, ni, a je jastrebina kljub temu pogosto uporabljena. Pogosto je v kombinaciji z več zelišči, ki jim pripisujejo vpliv na laktacijo.
Ker ni podatkov o varnosti niti o odmerjanju, je pri uporabi potrebna previdnost. Obstajata dve poročili o pojavu neželenih učinkov: ob uživanju čaja (več kot 2 L dnevno), ki je vseboval sladki koren, komarček, janež in jastrebino, se je pri dveh dojenih otrocih (15 in 21 dni) pojavila zaspanost, hipotonija, letargija, bruhanje in slabše sesanje. Ena od mater, ki je uživala čajno mešanico, je bila šibka in omotična. Po prenehanju pitja omenjene čajne mešanice se je stanje hitro izboljšalo. V drugem primeru se je pri doječi materi, ki je uživala napitek z izvlečki komarčka, grškega sena in jastrebine, pojavila driska in hepatomegalija. Jastrebina lahko povzroči hipoglikemijo, zato je potrebna previdnost pri diabetikih (5, 6, 7).
Morebitna uporaba zeliščnih pripravkov naj bo omejena na tiste, ki jih uvrščamo v skupino GRAS. Ob uporabi zdravilnih zelišč se je potrebno zavedati, da so izvlečki lahko dvomljivega izvora, da lahko vsebujejo onesnaževala, alergene in lahko vstopajo v interakcije z določenimi zdravili. Podatkov o varnosti je zelo malo, prav tako verodostojnih podatkov o učinkovitosti (2).
Pomembno je, da v primeru uporabe zdravilnih zelišč poznamo njihov izvor ter da so izvlečki standardizirani (preverjena vsebnost aktivnih sestavin). Certifikati dobaviteljev morajo dokazovati čistost izvlečkov (brez nečistoč, pesticidov, težkih kovin, mikrobiološke kontaminacije).
Priporočila za uporabo galaktagogov
- Ocena zdravstvenih razlogov pri materi, ki lahko vplivajo na zmanjšano tvorbo mleka (nosečnost, zdravila, primarna insuficienca mlečnih žlez, operacija dojk, sindrom policističnih jajčnikov, hipotiroidizem, ostanki placente, strastno kajenje in uživanje alkohola …). V omenjenih primerih je potrebno odpraviti vzroke, pri čemer uporaba galaktagogov ni priporočljiva.
- Ocena uspešnosti praznjenja dojke in pogostosti podojev. Pred uporabo galaktagogov je potrebno zagotoviti, da mama doji oz. črpa pravilno in dovolj pogosto.
- Academy of Breastfeeding Medicine zaenkrat še ni dala priporočil o uporabi galaktagoga izbora, saj so pri vseh možni neželeni učinki, poleg tega so pri vseh učinkovinah (tudi pri domperidonu) potrebne nadaljnje raziskave za potrditev učinkovitosti in varnosti. V večini držav, vključno s Slovenijo, zaenkrat nobena od učinkovin še ni uradno odobrena.
- V kolikor se zdravnik po tehtnem premisleku odloči za predpis galaktagoga, je potrebno mater seznaniti s prednostmi in slabostmi zdravila, načinom in trajanjem terapije. Preveriti je potrebno, ali obstajajo morebitne kontraindikacije, alergije ali interakcije z zdravilom pri materi (2).
Sklep
Ob težavah, povezanih z dojenjem, je potrebno preveriti pravilnost in pogostost podojev ter odpraviti morebitne vzroke, ki vplivajo na zmanjšano tvorbo mleka. Uporaba galaktagogov je upravičena le v primeru, ko so vse ostale rešitve izčrpane in mati kljub temu ne more tvoriti zadostne količine mleka. Kateri galaktagog izbrati je domena zdravnika, ko pretehta vse okoliščine ter koristi in tveganja za mater in otroka. Za širšo uporabo galaktagogov je potrebno počakati na več randomiziranih kontroliranih kliničnih raziskav, ki bodo prinesle verodostojne rezultate predvsem na področju varnosti in odmerjanja ter hkrati potrdile njihovo učinkovitost. Kontrolirane klinične raziskave so potrebne za sintezne in naravne galaktagoge.
