Strokovni članek avtorice prim. Andreje Tekauc Golob. Članek je napisan na temo prve ure izven maternice ali ‘Posvečene ure’. Članek vsebuje slepo randomizirano raziskavo.
Izvleček
Uvod: Prednosti kožnega stika (KS) med materjo in otrokom so dobro raziskane in potrjene. Kožni stik izboljša fiziološko stabilnost matere in otroka ter spodbuja prvi podoj, zgodnje dojenje in uspešnejše nadaljevanje dojenja.
Metode dela: Donošeni, vaginalno rojeni novorojenci, ki niso potrebovali ukrepov oživljanja, so bili naključno razdeljeni v dve skupini: z zgodnjim KS (100) in v kontrolno skupino (100). Opazovani so bili učinki KS na oceno po Apgarjevi, vitalne funkcije otroka in njegovo telesno temperaturo, čas prvega podoja in čas joka. Zaznavanje bolečine pri materi je bilo ocenjeno po lestvici VAS. Pred odpustom je bila ocenjena največja izguba otrokove telesne teže in uspešnost dojenja. S telefonskim intervjujem je bila ocenjena uspešnost dojenja pri 6 tednih.
Rezultati: Dojenčki iz skupine s takojšnjim kožnim stikom so bili glede na kontrolno skupino pri 6 tednih statistično značilno uspešneje izključno dojeni (79,8 % v primerjavi s 63,3 % v kontrolni skupini, p=0.05)
Razprava: Nekatere podobne raziskave so potrdile pozitivne učinke takojšnjega KS tudi na otrokovo telesno temperaturo, vitalne funkcije, prvi podoj in uspešnejši začetek dojenja, manj joka pri otroku in manj bolečine pri materi, vendar v naši raziskavi pri teh parametrih nismo mogli potrditi razlik med skupinama.
Sklepi: Zgodnji KS poveča pogostnost izključnega dojenja zdravih donošenih otrok v starosti 6 tednov.
Ključne besede: zgodnji kožni stik, porojstvena prilagoditev, izključno dojenje.
Uvod
Način, kako je novorojenček obravnavan po rojstvu, ima kratkoročne in dolgoročne posledice. Imamo trdne dokaze, da novorojenček, ki je takoj po rojstvu položen v kožni stik s svojo materjo, lažje prenese prehod v novo obliko življenja z boljšo stabilnostjo dihanja, ohranjanjem telesne temperature, krvnega sladkorja in z manj joka, kar kaže na manjše doživljanje stresa. Matere, ki držijo svojega otroka po porodu v kožnem stiku, izkazujejo večji materinski čut, večjo zanesljivost ob negovanju otroka in dojijo daljši čas. Kožni stik z materjo zaščiti otroka pred dobro raziskanimi negativnimi učinki ločitve, podpira optimalni razvoj možganov in olajša navezovanje, kar dolgoročno spodbuja otrokovo samoregulacijo (1, 2).
Zdravi otroci so rojeni z nagon-skimi spretnostmi in motivacijo za dojenje in so sposobni sami najti dojko ter se prisesati nanjo brez pomoči, če so v kožnem stiku z materjo. V prvi uri po rojstvu prehajajo skozi devet razpoloženjskih stanj, ki vodijo do dojenja.
Bolnišnične rutinske postopke lahko prilagodimo nemotenemu kožnemu stiku takoj po rojstvu otroka, tako pri vaginalnih, kot pri porodih s carskim rezom. Prva ura izven maternice je poseben čas, ko se otrok prvič sreča s svojimi starši in se oblikuje družina. To je enkratno doživetje v življenju za vse udeležene in ne sme biti moteno, razen če materino ali otrokovo stanje to ne dopuščata. To je ‘Posvečena ura’, ki mora biti spoštovana, cenjena in zaščitena, kadarkoli je to mogoče (3, 4).
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je že leta 2009 v svoji reviziji priporočil ‘Deset korakov’ za Novorojencu prijazne porodnišnice (NPP) pri koraku 4 priporočila takojšen kožni stik med materjo in otrokom po rojstvu otroka, brez ločevanja, razen če gre za medicinsko upravičene razloge. 4. korak ostaja nespremenjen tudi v novih navodilih iz leta 2018 (5).
Kljub temu, da je za Novorojencu prijazne porodnišnice priporočeno dosledno izvajanje 4. koraka, pa je implementacija takojšnjega kožnega stika ovirana iz zelo različnih razlogov. V literaturi navajajo sledeče razloge: pomanjkanje osebja in časa, odgovornost pri odločitvi za kožni stik zaradi skrbi za varnost otroka, navzkrižje z bolnišničnimi rutinski-mi postopki in nesoglasja med oddelki (6). Potrebno je nadzorovano izvajanje kožnega stika, da pri otroku ne pride do nepričakovanih zapletov (7).
Namen raziskave je bil ugotoviti učinke nemotenega kožnega stika med materjo in otrokom v prvi uri po rojstvu otroka.
Metode dela
Raziskava je vključevala 200 preiskovank z otroci, ki so bili rojeni v mariborski porodnišnici. Oblikovali smo dve skupini preiskovank, ki so se razlikovale le v postopkih z otrokom takoj po rojstvu. V interventni skupini smo otroka takoj položili v kožni stik, v kontrolni skupini pa so ga babice najprej uredile (kakor je običajni postopek) in ga nato dale materi v kožni stik. Pripravili smo po 100 kuvert s protokoli raziskave za vsako skupino.
Vključitveni kriteriji: nerizične nosečnosti, enojčki, donošeni (37-41 T), vaginalni porod.
Izključitveni kriteriji: znaki fetalnega distresa med porodom, zaplet poroda, potreba po reanimaciji otroka, mekonijska plodovnica.
Ženskam, ki so v obdobju februar 2016 do april 2018 prišle roditi v mariborsko porodnišnico v terminu in so izpolnjevale kriterije za vključitev v raziskavo, je bila ponujena možnost, da sodelujejo v raziskavi. Seznanjene so bile s potekom raziskave in podpisale so privolitveni pristanek. Babica, ki je vodila porod, je za vsako žensko odprla novo zaprto kuverto, ki so po naključnem vzorcu vsebovale obrazec glede vključitve v interventno ali kontrolno skupino. Raziskava je bila zastavljena kot slepo randomizirana študija. Ženske so lahko kadarkoli izstopile iz raziskave, prav tako je bil kožni stik prekinjen v primeru ugovora katerekoli prisotne osebe pri porodu ali ob zapletu poroda.
Postopki pri interventni skupini: Če je strokovno osebje pri porodu presodilo, da je otrok vitalen, je bil po rojstvu in prekinitvi popkovnice, ki je morala ostati daljša, položen samo v plenici na materino golo kožo na prsni koš v trebušni legi. Pokrit je bil z ogreto odejico. Tam je bila opravljena ocena po Apgarjevi. S pulznim oksimetrom je bil izmerjen otrokov srčni utrip in zasičenost krvi s kisikom. Po 1 uri je bila izmerjena otrokova telesna temperatura in ponovno vitalne funkcije. Zabeležen je bil čas prvega podoja, čas in trajanje otrokovega joka ter morebitna uporabljena analgezija pri porodu. Materini občutki bolečine so bili ocenjeni takoj po porodu in po eni uri z lestvico VAS.
Rutinski postopki (tehtanje in merjenje otroka, kapljice v oči, vitamin K) so bili preloženi na čas po kožnem stiku.
Spremljali smo otrokov padec telesne teže po rojstvu in potek ter uspešnost dojenja. S telefonsko anketo smo 6 tednov po porodu preverili uspešnost dojenja.
Pri kontrolni skupini so postopki po rojstvu otroka potekali kakor do sedaj, ko so bili najprej izvedeni rutinski postopki, nato je bil otrok položen v kožni stik. Vsa opazovanja in meritve so bila enaka kot v interventni skupini.
Rezultati
V raziskavi je sodelovalo po 100 preiskovank in njihovih otrok iz vsake skupine. Med izvajanjem protokola je iz različnih razlogov prišlo do prekinitve kožnega stika pri 11 preiskovankah iz interventne skupine in 9 iz kontrolne skupine. Pri 1 iz kontrolne skupine zaradi zapletov po porodu nismo mogli dokončati protokola.
S programom SPSS smo opravili statistično testiranje (Preglednice 1, 2, 3) in nismo ugotovili razlik med skupinama v nobenem od opazovanih parametrov, razen pri dojenju ob 6 tednih, kjer se je pokazala šibko pozitivna razlika na račun uspešnejšega dojenja v interventni skupini (p = 0,050), kar prikazuje Preglednica 4.
Preglednica 1: Deskriptivna statistika vseh parametrov.
Preglednica 2: Dojenje ob odpustu.
Preglednica 3: Povprečna starost matere in uspešnost dojenja.
Preglednica 4: Dojenje pri 6 tednih.
Razprava
Pregledana literatura potrjuje pozitivne vplive takojšnjega kožnega stika med materjo in otrokom po rojstvu (2, 8, 9).
V naši raziskavi je sodelovalo 200 žensk, ki so rodile v mariborski porodnišnici. Od njih je 89 izvajalo neposredni kožni stik po rojstvu otroka, 91 pa šele po opravljenih rutinskih postopkih pri otroku. V obeh skupinah smo izvajali enake postopke nadzora in opazovanja ter primerjali rezultate med skupinama. Nismo našli statistično značilnih razlik med skupinama v starosti mater, oceni po Apgarjevi, otrokovih vitalnih parametrih po rojstvu in po 1 uri, otrokovi telesni temperaturi po 1 uri, času prvega podoja in času otrokovega joka, oceni bolečine pri materi, padcu otrokove teže po rojstvu in uspešnosti dojenja pri odpustu iz porodnišnice. Telefonsko anketiranje uspešnosti dojenja po 6 tednih je pokazalo, da so udeleženke interventne skupine uspešnejše, kakor tiste iz kontrolne skupine. Pri anketiranju sem dobila vtis, da so manj uspešne mlajše matere, kar potrjuje tudi Preglednica 3.
Adeli s sodelavci (10) opisuje, da čas prvega podoja ni odvisen od dolžine kožnega stika. V drugih raziskavah spet ugotavljajo pomen takojšnjega kožnega stika na uspešnejši začetek dojenja, krajšo tretjo porodno dobo, manj bolečine pri materi in boljšo temperaturno stabilnost otrok, ki so bili neposredno po rojstvu v kožnem stiku z materjo (11, 12). Z našo raziskavo teh parametrov nismo potrdili. Pač pa so tudi drugi raziskovalci prišli do zaključka, da je po takojšnjem kožnem stiku po rojstvu uspešnejše dojenje pri 4 – 6 tednih (13), nekateri pa tudi ob odpustu (14), kar mi nismo potrdili. Uvajanje zgodnjega kožnega stika poleg SZO in UNICEF priporočajo še številne raziskave, nekatere predlagajo algoritme za lažje uvajanje takojšnjega kožnega stika (15). V finski raziskavi, ki so jo izvajali v osmih porodnišnicah, so ugotavljali odzive babic in mater na takojšni kožni stik po rojstvu. Odzivi mater so bili zelo pozitivni. Za uspešen začetek dojenja so bili statistično značilno ugotovljeni sledeči moteči faktorji: starost babice, prvo rodnost in način poroda. Svetujejo, da prvorodkam in materam, ki so rodile s carskim rezom, nudimo več pomoči pri dojenju (16).
Sklepi
Takojšni in neposredni kožni stik med materjo in otrokom je izjemnega pomena za otroka in za mater. Kljub temu, da pravila ‘Deset korakov’ za Novorojencu prijazne porodnišnice v 4. koraku vsebujejo navodila za izvajanje kožnega stika po rojstvu otroka, pa imajo v mnogih porodnišnicah težave s striktnim izvajanjem tega koraka. S pričujočo raziskavo smo želeli pomagati pri uvajanju te koristne doktrine. Predvsem pa smo želeli ugotoviti, če so v kakšnih opazovanih parametrih nastale razlike med interventno skupino, ki je pravilno izvajala 4. korak, in kontrolno skupino, ki ga ni. V naših rezultatih smo ugotovili edino statistično značilno razliko pri uspešnosti dojenja po 6 tednih. V rezultatih se nakazuje tudi manjša uspešnost pri mladih materah, ki zaslužijo večjo pozornost in pomoč pri dojenju.
