40 let Mednarodnega kodeksa o trženju nadomestkov materinega mleka: Kje smo v Sloveniji?

Članek avtorjev pred. Renate Vettorazzi, dr. Roka Kosma in asist. Polone Greif obravnava pregled stanja v Sloveniji 40 let po sprejetju Mednarodnega kodeksa o trženju nadomestkov materinega mleka.

Izvleček

Uvod: Za zaščito in promocijo primernega hranjenja dojenčkov in malih otrok je bil leta 1981 sprejet Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka. Glavni namen Kodeksa je varna in ustrezna prehrana vseh dojenčkov. Štirideset let po sprejetju Kodeksa se težave zaradi nenehnega trženja nadaljujejo.

Razprava: Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja pri UNICEF-u že od leta 1997 skrbi za implementacijo in nadzor Kodeksa v ustanovah, ki imajo naziv Novorojencem prijazne porodnišnice ali Dojenju prijazne zdravstvene ustanove. Ob sodelovanju članic in članov NOSD ter strokovnih služb Ministrstva za zdravje je leta 2006 nastal prvi slovenski prevod Kodeksa. Leta 2018 je NIJZ izdal publikacijo Neprimerno trženje živil za dojenčke in malčke. V Sloveniji imamo na področju Kodeksa še vedno veliko izzivov. Nimamo organa, ki bi nadzoroval izvajanje Kodeksa. Prizadevanja bi morala potekati tudi v smeri popolnega prenosa Kodeksa na zakonsko raven.

Sklepi: Zdravstveni delavci  imajo pomembno vlogo pri zaščiti, spodbujanju  in podpiranju dojenja. To je njihova moralna, pravna in poklicna odgovornost. Starše lahko opolnomočijo glede pasti trženja nadomestkov materinega mleka. V Sloveniji lahko dosežemo vidne rezultate, če se bo Kodeks udejanjil preko različnih kanalov.

Ključne besede: Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka, dojenje, mlečna formula, zdravstveni delavci, COVID

Uvod

Dojenje je naravna in optimalna oblika hranjenja dojenčkov za zdravo rast in razvoj. Povezano je s kratkoročnimi in dolgoročnimi prednostmi za zdravje otrok in mater. Mednarodne organizacije priporočajo izključno dojenje šest mesecev, ki mu sledi nadaljevanje dojenja z uvajanjem dopolnilnih živil (1). V ekonomskem smislu so izgube zaradi nedojenja ocenjene na približno 302 milijarde ameriških dolarjev (USD) letno (2).

Kljub dokazom o prednostih dojenja za otroke, matere in družbo (3), ostaja delež otrok, ki so dojeni skladno s smernicami, nizek (4). Dojenje je bolj razširjeno v državah z nizkimi in srednjimi dohodki kot v državah z visokimi, saj je obratno povezano z nacionalnim bruto domačim proizvodom. V državah z nizkimi in srednjimi dohodki je nadaljevanje dojenja pri starosti 1 in 2 let obratno povezano s socialno-ekonomskim statusom gospodinjstva. V državah z visokim dohodkom prevladuje vzorec, pri čemer je izobrazba žensk pozitivno povezana s trajanjem dojenja. V zadnjih dveh desetletjih so globalni podatki pokazali izboljšanje nekaterih, vendar ne vseh kazalnikov dojenja. Na primer, stopnja izključnega dojenja v prvih šestih mesecih starosti se je v državah z nizkimi in srednjimi dohodki povečala s 35% v letu 2005 na 42% v letu 2018. Kljub temu v večini držav z nizkimi in srednjimi dohodki izključno dojenje ostaja pod globalnima ciljema 50% do leta 2025 in 70% do leta 2030. Poleg tega je več držav poročalo o pomembnem povečanju skupnega trajanja dojenja od devetdesetih let prejšnjega stoletja (5). Podatkov za Slovenijo nimamo.

Na odločitev, kako bodo starši hranili dojenčka, vpliva več dejavnikov, npr. kulturna tradicija, možnost izobrazbe, dostopnost do objektivnih in stalnih informacij, čas in mnenje prejemnika. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) navaja, da sta tudi trženje in distribucija nadomestkov materinega mleka pomembna dejavnika, ki vpliva na varovanje zdravega prehranjevanja dojenčka in malega otroka (3). Le redko je izpostavljena nevarnost uporabe mlečne formule. V nekaterih državah je mlečna formula kulturna norma, tako da jo zdravstveni delavci in družine ne prepoznavajo kot umetno prehrano, ki je potencialno lahko nevarna, ker vsebuje bakterije in lahko vodi v zdravstvene težave (4).

Trženje nadomestkov materinega mleka lahko spodkoplje dojenje in pomembno prispeva k splošnemu upadu dojenja. Ženske se ne morejo zavestno odločati o hranjenju dojenčka, če dobivajo pristranske in netočne informacije. Podjetja ponujajo informacije o svojih proizvodih z namenom prodaje, zato so pristranski vir informacij (5–7). Še zlasti pri materah, ki niso prepričane o pomembnosti dojenja, lahko trženje mlečne formule negativno vpliva na uspešnost dojenja (7–9).

Kljub izboljšanju kazalnikov dojenja se je prodaja komercialnih nadomestkov materinega mleka (mlečne formule) po vsem svetu povečala, zlasti v državah z višjimi srednjimi dohodki. Takšni izdelki vključujejo katerokoli mleko v tekoči ali prašni obliki, ki se trži za hranjenje otrok starih, do 3. leta, vključno z začetno mlečno formulo (0–6 mesecev starosti), nadaljevalno (7–12 mesecev) in mlekom za malčke (13–36 mesecev). Analiza je pokazala, da se je med letoma 2005 in 2019 skupna svetovna prodaja mlečne formule povečala za 121,5%, do leta 2024 pa je bilo predvideno nadaljnje povečanje za 10,8%. Nasprotno pa se je izključno dojenje v istem obdobju povečalo le za 20%. Povečano prodajo mlečne formule je bilo zaznati predvsem v državah z višjim srednjim  dohodkom in državah v vzhodni Aziji in Pacifiku, vzhodni Evropi, srednji Aziji, na Bližnjem vzhodu, v severni Afriki, Latinski Ameriki in na Karibih. Skupna prodaja mlečne formule se je v letih 2005–19 povečala s 3,5 kg na otroka na 7,4 kg na otroka (11). Leta 2014 je znašala globalna prodaja nadomestkov materinega mleka 44,8 milijard USD (10), v letu 2020 56,1 miljard USD ter se predvidva, da bo v leta 2026 skoraj 78,9 miljard USD.

Razprava

Svetovna zdravstvena skupščina (SZS, ang. WHA) je leta 1981 sprejela Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka (v nadaljevanju Kodeks) z namenom, da zaščiti in promovira primerno hranjenje dojenčkov in malih otrok. Kodeks poziva k prepovedi direktnega trženja nadomestkov materinega mleka in pripomočkov za hranjenje. Navaja pa tudi primerne načine za poučevanje o prehranjevanju dojenčkov (13,14). Poleg osnovnega Kodeksa je bilo do sedaj izdanih več kot 20 resolucij SZS, ki nudijo podlago za sprejemanje ustreznih državnih ukrepov, ki naj bi določbe Kodeksa še nadgradili in prilagodili potrebam in razmeram v posameznih državah. Nobena od teh poznejših resolucij ni nadomestila določb v Kodeksu, vendar je pojasnila vključitev nekaterih izdelkov (14).

SZO je leta 2015 v sodelovanju z UNICEF-om ustanovila Mrežo za globalno spremljanje in podporo pri izvajanju Kodeksa in resolucij (ang. Network for Global Monitoring and Support for Implementation of the International Code – NetIC). Partnerji, ki sodelujejo v NetIC so Action Against Hunger, Emergency Nutrition Network, Helen Keller International, International Action Food Network Network (IBFAN), Mednarodno združenje svetovalcev za dojenje (ILCA), La Leche League International (LLLI), fundacija Save the Children, UNICEF, World Alliance for Breastfeeding Action (WABA) in SZO (14).

Leta 2018 je izmed 195 držav le 35 držav vključilo v zakon celoten Kodeks, mnoge pa so vključile v zakon samo del Kodeksa. V večini držav Evropske skupnosti so vključili v zakonodajo evropsko direktivo iz leta 1991, ki ne zajema stekleničk, cucljev in nadomestkov materinega mleka (sokov, čajev, nadaljevalne formule, mleka za starejše otroke) (15,16). V državah, kjer so Kodeks vključili v zakonodajo, se je povečal delež dojenih otrok (17,18).

Leta 2020 so SZO, UNICEF in IBFAN objavili dokument Trženje nadomestkov materinega mleka: poročilo o nacionalni implementaciji mednarodnega kodeksa, ki vsebuje posodobljene informacije o statusu pravnih ukrepov za izvajanje Kodeksa v državah po vsem svetu. Stanje v državah so analizirani s pomočjo razširjenega, standardiziranega kontrolnega seznama. Ustvarjen je bil nov točkovalni algoritem s skupnimi 100 točkami. Države, ki so dosegle 75 ali več točk, se štejejo za »dobro usklajene«, tiste z ocenami 50 do 75 se štejejo za »zmerno usklajene«, tiste z ocenami <50 pa so »slabo usklajene – samo nekatere določbe« (18).

Aprila 2020 je 136 (70%) od 194 držav članic SZO sprejelo pravne ukrepe z določbami za izvajanje Kodeksa. Od tega je imelo 25 držav ukrepe, ki so bili dobro usklajeni s Kodeksom; nadaljnjih 42 je imelo zmerno usklajene ukrepe, 69 jih je vključevalo le nekatere določbe, 58 pa sploh ni imelo pravnih ukrepov. Slovenija ima v poročilu navedenih 39 točk (18).

Zdravstveni delavci

Zdravstveni sistemi v mnogih državah se še naprej uporabljajo kot glavni kanali za promocijo izdelkov, ki spadajo na področje uporabe Kodeksa. Ključne ciljne skupine, kot so nosečnice in matere dojenčkov ter njihovi družinski člani, so zlahka dosegljive. Zdravstvene ustanove in osebje so pogosto tarča dobave materialov in opreme, kar lahko vodi do neposredne ali posredne promocije izdelkov podjetja. Od 136 držav s sprejetimi zakonskimi ukrepi jih ima 79 ukrepe, ki zahtevajo splošno prepoved promocije nadomestkov materinega mleka v zdravstvenih ustanovah. Skupno 44 držav izrecno določa prepoved razstavljanja izdelkov, 84 držav pa izrecno prepoveduje razstavljanje brošur ali plakatov o izdelkih. Zelo malo držav izrecno prepoveduje uporabo zdravstvenih ustanov za gostovanje dogodkov, tekmovanj ali kampanj (21 držav) ali uporabo osebja, ki ga zagotovijo ali plačajo proizvajalci ali distributerji (30 držav) (18).

Le 30 držav ima ukrepe, ki zahtevajo popolno prepoved vseh daril ali spodbud za zdravstvene delavce. 51 držav prepoveduje darovanje brezplačnih ali poceni zalog v kateremkoli delu zdravstvenega sistema, 59 pa prepoveduje darovanje vzorcev izdelkov. Le pet držav popolnoma prepoveduje darovanje opreme ali storitev s strani proizvajalcev ali distributerjev izdelkov v okviru Kodeksa. Kljub pomembnim dokumentiranim navzkrižjem interesov, ki so nastala s sponzorstvom srečanj znanstvenih in zdravstvenih delavcev, je do danes le 19 držav prepovedalo takšno sponzorstvo proizvajalcev nadomestkov materinega mleka (19).

Leta 2020 je SZO izdala tudi Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka: pogosta vprašanja o vlogah in odgovornostih zdravstvenih delavcev. V tem dokumentu je poudarjena kritična vloga zdravstvenih delavcev pri učenju mater in družinskih članov o prehrani dojenčkov in malih otrok ter da je zaščita, spodbujanje in podpiranje optimalnega hranjenja moralna, pravna in poklicna odgovornost vseh zdravstvenih delavcev (19).

Oglaševanje v zdravstvenih zavodih je za proizvajalce hrane za dojenčke zanimivo, ker je učinkovito in terja manjše stroške. Vsi reklamni materiali so narejeni tako, da uporabnik prepozna logo in ga nato poveže z zaupanjem do zdravstvenega delavca ali inštitucijo. Sem sodijo zloženke za starše, plakati in darila za zdravstvene delavce npr. svinčniki, bloki, listi za težo, nosečniški koledarčki, metri, itd. (19). Med tako trženje sodijo tudi komercialni paketi za starše, zdravstveno vzgojni material o dojenju, ki ga pripravljajo proizvajalci mlečnih formul in splošna izpostavljenost oglaševanju mlečne formule (8,9).

Zdravstveni delavci kot posamezniki in skupina lahko zaščitijo dojenčke in njihove matere pred trženjem nadomestkov, ki ovirajo dojenje. Zdravstveni delavci lahko in morajo (6):

• odstraniti plakate, ki oglašujejo mlečno formulo, čaje, sokove in žitne kašice, kakor tudi tiste, ki oglašujejo stekleničke in cuclje,
• zavrniti sprejemanje daril od proizvajalcev,
• zavrniti možnost dajanja zastonj vzorčkov, daril in brošur materam,
• ukiniti skupinska poučevanja nosečnic o pripravi mlečnih formul, še zlasti, če bi to izvajalo osebje proizvajalca,
• izvesti individualno poučevanje o pripravi mlečne formule, v kolikor jo otrok potrebuje,
• poročati o kršitvah Kodeksa avtoritetam, ki izvajajo spremljanje,
• sprejemati le informacije o proizvodih, ki temeljijo na znanstvenih dokazih in so predstavljene faktografsko in ne kot reklamni material.

Ustanove, ki imajo naziv »Novorojencem prijazne porodnišnice«, »Dojenju prijazne zdravstvene ustanove« in »Dojenju prijazni neonatalni oddelki«, morajo spoštovati Kodeks v celoti (6). V prenovljenih 10 korakih do uspešnega dojenja je Kodeks postal bolj viden, saj je vključen v 1. korak: a) Udejanjanje Mednarodnega kodeksa o trženju nadomestkov materinega mleka in veljavnih resolucij Svetovne zdravstvene skupščine v celoti (20).

Izvajanje Kodeksa v času pandemije COVID-19

Podjetja, ki proizvajajo hrano za dojenčke, si med naravnimi nesrečami in epidemijami močno prizadevajo za trženje nadomestkov materinega mleka. SZO in UNICEF sta vlade pozvali, naj v času pandemije COVID-19, okrepijo zakonodajo, ki se nanaša na Kodeks. Prepove naj se sprejemanje donacij nadomestkov materinega mleka. Neustrezno trženje nadomestkov materinega mleka oslabi prizadevanja za izboljšanje stopnje dojenja, zlasti v času krize COVID-19. Po besedah ​​dr. Victorja Aguayo, vodja prehrane pri UNICEF-u, »z napredovanjem pandemije COVID-19 se zdravstveni delavci preusmerjajo k odzivu, zdravstveni sistemi pa so preobremenjeni. Takrat lahko dojenje zaščiti življenje milijonov otrok, vendar nove matere tega ne morejo storiti brez podpore zdravstvenih delavcev« (14).

Pandemija COVID-19 je osvetlila potrebo po povečanju stroge zakonodaje za zaščito družin pred agresivnim trženjem in lažnimi trditvami o varnosti nadomestkov materinega mleka. SZO in UNICEF močno priporočata, da ženske med pandemijo COVID-19 še naprej dojijo. (2)

Uničujoči učinki COVID-19 na sisteme zdravstvenega varstva, gospodarstva, hrane, izobraževanja in socialne podpore so mnoge ljudi na različne načine postavili v ranljiv položaj. Taktike, vključno z neutemeljenimi zdravstvenimi trditvami in napačnimi informacijami o dojenju, so namenjene gojenju strahu in negotovosti staršev. Zaradi tega so dovzetni ne le za nadomestke materinega mleka, ampak tudi za nasprotujoča tržna sporočila: občutek pomirjenosti, ki ga najdejo v ideji imunske zaščite. Paradoksalno je, da podjetja izkoriščajo tudi občutek upanja in solidarnosti ljudi, ki se rojeva iz pandemije. Donacijske akcije ter ponudba podpore in storitev imajo solidarnostni učinek, ki podjetjem omogoča, da nastopajo kot podporniki ali celo zavezniki v boju proti COVID-19. To podjetjem pomaga pridobiti dobro ime, kar je dragoceno tržno sredstvo. Podjetja izkoriščajo ranljivost s čustvenimi sporočili. Ker ljudje več časa preživijo na digitalnih platformah, postanejo njihovi osebni podatki oglaševalcem dostopnejši za tržne namene. Gospodarski upad je mnogim družinam povzročil finančne težave. Podjetja ciljajo na ranljivo prebivalstvo, vključno z družinami z nizkimi dohodki, z brezplačnimi vzorci in prodajnimi popusti, povezanimi s COVID-19. Pomanjkanje ozaveščenosti javnosti o tem, kako donacije nadomestkov materinega mleka škodujejo javnemu zdravju, je »pooblastilo« podjetja, da nadaljujejo z odkrivanjem starega trika, kjer se kot partnerji fundacijam in nevladnim organizacijam »zapakirajo« v dobrodelne pobude (19).

Kodeks v Sloveniji

Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja (NOSD) pri UNICEF-u Slovenije že od leta 1997 skrbi za implementacijo in nadzor Kodeksa v ustanovah, ki imajo naziv Novorojencem prijazne porodnišnice ali Dojenju prijazne zdravstvene ustanove. Vsebina Kodeksa je zajeta v Modularni tečaj: Spodbujanje in podpora dojenju v zdravstveni ustanovi, ki ga NOSD vsaj enkrat letno izvede za zdravstvene delavce. Poleg predavanja so na temo Kodeksa oranizirane tudi vaje.

Leta 2002 so člani NOSD prevedli priročnik SZO International code of the marketing of breast milk substitutes: A common review and evaluation framework (24). Prevod je bil za avtorje izziv, ker so se srečali tudi s terminologijo iz področja trženja.

Leta 2003 je dr. Kosem Rok prestavil Kodeks na tretjem simpoziju v Laškem: »Dojenje za zdravo življenje«. Ob sodelovanju članic in članov NOSD ter strokovnih služb Ministrstva za zdravje je leta 2006 nastal prvi slovenski prevod Kodeksa. Leta 2006 je dr. Kosem pripravil prispevek in predaval o Kodeksu na Tečaju za opravljanje izpita za naziv Mednarodni pooblaščeni svetovalec za laktacijo IBCLC. Vsebine so bile posodobljene v letu 2010, ko je bil izdan nov priročnik.

Na področju Kodeksa v Sloveniji sta bili izvedeni dve raziskavi v okviru diplomskih del pod mentorstvom pred. Renate Vettorazzi. Tjaša Jeram je z analizo vsebine dokazala prisotnost velikega števila kršitev Kodeksa na slovenskih socialnih omrežjih, kljub temu, da se je omejila le na oglaševanje mlečnih formul. Sodobne oblike oglaševanja ne ustrezajo določilom Kodeksa. Proizvajalci množično kršijo 4. člen, ki določa, da morajo informativna in zdravstveno vzgojna gradiva s področja prehrane dojenčka vključevati jasne informacije o prednostih in večvrednosti dojenja ter 5. člen, ki se nanaša na trženje v javnosti (26). Sara Meglič pa je na podlagi analize oglasov dokazala prisotnost velikega števila kršitev Kodeksa v slovenskih revijah za nosečnice in matere ter v revijah za zdravje (26)

Leta 2018 je NIJZ izdal publikacijo Neprimerno trženje živil za dojenčke in malčke, kjer je zapisana definicija neprimernega trženja živil za dojenčke in majhne otroke SZO ter usmeritve v zvezi s trženjem hrane za dojenčke in malčke, ki naj  zaščitijo  razvoj zdravih prehranskih navad pri tej najmlajši populacijski skupini. Opisano je stanje glede trženja hrane globalno in v Sloveniji. Predstavljen je kratek pregled stanja pri trženju hrane dojenčkom in malčkom na slovenskem tržišču in oblike oglaševanja tovrstne hrane, ki so se uveljavile v našem prostoru v tradicionalnih in digitalnih medijih (28).

NOSD je leta 2021 pripravil Hitri vodnik po Kodeksu, ki je dosegljiv na spletni strani dojenje.unicef.si in zajema opis, katere izdelke zajema Kodeks, kdo naj bi spoštoval Kodeks, kaj mora biti na oznaki izdelka, kaj Kodeks dovoljuje in česa ne.

Aktualnost določene tematike se odraža tudi na strokovnih in znanstvenih objavah. Časovno nismo omejevali zadetkov. V slovenskem prostoru smo našli 17 objav, največ je diplomskih del (Tabela2). Morda obstajajo tudi drugi prispevki in niso vnešeni v COBIB, ali pa  nimajo natančno opredeljenih ključnih besed. Objave v drugih podatkovnih bazah so razvidne iz Tabele 1.

Tabela 1: Rezultati pregleda v podatkovnih bazah

Tabela 2: Tipologija dokumentov objavljenih v COBIBu

V Sloveniji imamo na področju Kodeksa še vedno veliko izzivov. Nimamo organa, ki bi nadzoroval izvajanje Kodeksa. Prizadevanja bi morala potekati tudi v smeri popolnega prenosa Kodeksa na zakonsko raven.

Sklepi

Povečanje izključnega dojenja v zadnjih desetletjih je skladno s prizadevanji po vsem svetu za zaščito, spodbujanje in podporo dojenju, vključno z izvajanjem Kodeksa in intervencijami znotraj zdravstveih storitev, kot npr.  Pobuda novorojecem prijazna porodnišnica, svetovanje materam in družinam o izključnem dojenju ter povečanju obdobja plačanega porodniškega dopusta (11).

Štirideset let po sprejetju Kodeksa se težave zaradi nenehnega trženja nadaljujejo.  Neprimerne taktike trženja nadomestkov materinega mleka se pojavljajo v različnih oblikah, vključno z neposredno promocijo potrošnikom (televizijski oglasi, obiski na domu ali pošiljanje vzorcev po pošti), (in prek) zdravstvenih delavcev in sistemov ter pri snovalcih politik (lobiranje pri vladnih oddelkih za trgovino in trgovino po panogah). V poročilu 2014–2017 pregleda kršitev Kodeksa je bilo dokumentiranih več kot 800 kršitev iz 79 držav (23).

Izvajanje Kodeksa se sooča s številnimi izzivi, vključno s pomanjkanjem izobraževanja o Kodeksu med zdravstvenimi delavci, pomanjkanjem sistematičnega spremljanja, neustreznimi pravnimi ukrepi in pomanjkanjem jasnih kazni za kršitve Kodeksa v vsaki državi (15). Čeprav se je uveljavljanje določb Kodeksa v zadnjih dveh letih okrepilo v mnogih državah, nobena država nima zakonov, ki so v celoti usklajeni s Kodekom. V mnogih državah v zakonodaji manjkajo ključne določbe Kodeksa; podporni zakoni so še posebej šibki za promocijo preko zdravstvenih delavcev in v zdravstvenih sistemih; spremljanje in izvrševanje Kodeksa pa sta v večini držav šibka. Treba je uvesti stroge ukrepe za nadzor agresivnega trženja med izrednimi razmerami in pandemijami (13).

Zdravstveni delavci imajo pomembno vlogo pri gradnji materine samopodobe glede dojenja. Pogosto ženske, ki navajajo, da nimajo dovolj mleka, dobijo nasvet naj uporabijo mlečno formulo, namesto, da bi dobile ustrezno pomoč pri dojenju (7). Stalno oglaševanje mlečne formule je razlog, da se povečuje delež otrok hranjenih z mlečno formulo. Oglaševanje mlečne formule ni pasivno in brez posledic. Neposredno oglaševanje mlečne formule vpliva na materino odločitev glede hranjenja dojenčka z mlečno formulo (3). Zdravstveni delavci imajo moralno, pravno in poklicno odgovornost pri zaščiti, spodbujanju in podpiranju dojenja. Starše lahko opolnomočijo glede pasti trženja nadomestkov materinega mleka.

V Sloveniji lahko dosežemo vidne rezultate, če se bo Kodeks udejanjil preko različnih kanalov, zato je pomembna povezanost vseh deležnikov: zdravstvenih delavcev, staršev, ostale javnosti ter snovalcev politike.